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编译：陈康
第一节 筛查、诊断、血糖目标、血糖监测
问题1:如何诊断糖尿病？目前糖尿病前期和糖尿病的筛查方案是什么？
空腹血糖(FPG)浓度≥126 mg/dL(隔夜空腹≥8 h后)，或
空腹过夜至少8小时后，摄入75g口服葡萄糖负荷后2小时血浆葡萄糖(PG)浓度≥200 mg/dL，或
高血糖症状(如多尿、多饮、多食)和随机(非空腹)PG浓度≥200 mg/dL，或
糖尿病诊断需要2份异常检测结果，要么来自同一样本，要么来自不同日期抽取样本的两份异常结果。然而，在存在DM症状的情况下，血糖水平≥200 mg/dL证实DM诊断。
A级；BEL 2和工作组的专家意见
R 1.2 糖尿病前期可通过空腹血糖受损(IFG) (100-125 mg/dL)、葡萄糖耐量异常(IGT)(摄入75 g葡萄糖后2小时的PG值为140-199 mg/dL)和/或A1C值介于5.7%-6.4%(表4)
B级；BEL 2
R 1.3 1型糖尿病(T1D)的特征为存在高血糖、谷氨酸脱羧酶(GAD65)、胰岛β细胞(酪氨酸磷酸酶IA-2)、IA-2b锌转运体(ZnT8)和/或胰岛素自身抗体检测呈阳性时出现明显的胰岛素缺乏。需要免疫标志物的存在和临床表现来确定正确的诊断，鉴别儿童或成人的T1D和2型糖尿病(T2D)，并确定适当的治疗。
A级；BEL 2
R 1.4 T2D的特征是β细胞胰岛素分泌进行性丧失和胰岛素敏感性不同程度缺陷。T2D通常无症状，且可能多年未诊断；因此，所有年龄≥35岁且有危险因素的成人都应进行DM筛查(表5)
A级；BEL 1
R 1.5 妊娠糖尿病(GDM)的定义是碳水化合物不耐受，始于或最早在妊娠期间被发现，并在产后消退。具有DM风险因素的孕妇应在首次产前访视时使用常规标准对未诊断的T2D进行筛查(表4)
B级；BEL 1
一步法是在空腹≥8小时后进行2-h 75-g口服葡萄糖耐量试验(OGTT)，诊断界限为FPG ≥92 mg/ dL、1-h PG ≥180 mg/dL或2-h PG ≥153 mg/dL中的一项或多项。
A级；BEL 1
R 1.7 临床医生应考虑对任何非典型表现、临床病程或治疗反应的儿童或青年进行单基因DM评估。单基因DM包括多种遗传原因引起的新生儿糖尿病和非自身免疫性糖尿病，也称青年型成熟型糖尿病。大多数年龄在6 mo以下的DM儿童有单基因原因，因为自身免疫性T1D很少在6 mo前发生。其他单基因形式的糖尿病的特征是转录因子基因、调节胰腺发育或萎缩的基因、异常胰岛素基因、与内质网应激有关的损害胰岛素分泌的基因或导致胰岛素信号传导受损的异常葡萄糖激酶基因突变。
B级；BEL 2
问题2:糖尿病患者的血糖治疗目标是什么？
2.1 非妊娠成人的门诊葡萄糖目标
R 2.1.1 对于大多数未妊娠的成人，如果可以安全达到A1C水平，则建议其≤6.5%。为达到此目标A1C水平，FPG可能需要< 110 mg/dL，餐后2小时血糖(PPG)可能需要< 140 mg/dL(表6)
A级；BEL 1
R 2.1.2 对有严重低血糖、低血糖昏迷、预期寿命有限、晚期肾病、广泛合并症或长期糖尿病病史的患者中，尽管进行了大量努力，A1C目标仍难以实现者，可采用不太严格的血糖控制目标(A1C 7%-8%)，只要患者没有高血糖相关症状。
A级；BEL 1
2.2 非妊娠成人的住院葡萄糖目标
R 2.2 对于在重症监护室(ICU)和非ICU环境中出现高血糖的大多数住院患者，建议血糖范围为140-180 mg/dL，前提是可安全达到此目标(表6)
A级；BEL 1
2.3 孕妇门诊血糖指标
R 2.3 在GDM女性中，建议设定以下血糖目标:空腹和餐前血糖浓度≤95 mg/dL，餐后1小时血糖值≤140 mg/dL或餐后2小时血糖值≤120 mg/dL。
对于已有T1D或T2D症状的妊娠妇女，建议控制血糖以达到以下目标，但前提是可安全达到这些目标:术前、就寝和夜间的葡萄糖值在60-95 mg/dL之间；1-h PPG值在110-140 mg/dL之间；2-h葡萄糖100-120 mg/dL。如果能够在无明显低血糖的情况下实现，次要目标将是A1C水平< 6%。
A级；BEL 1
问题3:何时以及如何使用血糖监测？
R 3.1 对所有DM患者至少每半年测量一次A1C，对未达到血糖目标的患者至少每季度测量一次。
B级；BEL 2
R 3.2 所有使用胰岛素的人都应进行连续血糖监测(CGM)或至少每日两次血糖监测(BGM)，最好在注射胰岛素前进行。每日多次注射(MDI)注射剂的患者、A1C未达标的患者或有低血糖史的患者可能需要更频繁地进行BGM。无需胰岛素或胰岛素促分泌治疗的患者也通常可从BGM中获益，尤其是在提供生活方式选择(饮食和体力活动)影响的反馈以及评估对药物治疗的反应方面。
A级；BEL 1
R 3.3 建议对所有T1D患者(无论是否使用胰岛素输送系统)进行实时连续血糖监测(rtCGM)或间歇性扫描连续血糖监测(isCGM)，以改善A1C水平并降低低血糖和DKA风险(请参阅图6)
A级；BEL 1
R 3.4 rtCGM或isCGM建议用于接受胰岛素治疗的T2D患者，或低血糖风险高和/或无症状低血糖的患者(请参阅Figure 6
A级；BEL 1
第二节 合并症和并发症
问题4:糖尿病患者应如何管理高血压？
R 4.1 对于大多数T1D、T2D或糖尿病前期患者，推荐的血压(BP)目标为< 130/80 mm Hg(表7)
A级；BEL 1
R 4.2 建议对高血压患者进行治疗性生活方式干预，包括咨询注册营养师，以了解总体健康饮食(如地中海饮食)、体重管理、减少钠摄入量(如停止高血压的饮食方法[DASH]饮食)、每日体育活动和定期锻炼(每周几次)，并根据需要咨询心理医生或经认证的糖尿病诊治和教育专家(CDCES)，以支持长期行为改变。(另见关于营养和生活方式的R 11.2至R 11.4和R 12.1.1至R 12.1.5。)
A级；BEL 1
R 4.3 如果治疗性生活方式改变无法达到BP目标，则使用降压药物治疗来实现个体BP治疗目标。
A级；BEL 1
R 4.4 降压药选择应根据降低BP至目标值的能力以及预防或延缓微血管和大血管疾病进展的能力。使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)控制BP，可延缓DM患者DKD或慢性肾病(CKD)的进展(另请参阅关于DKD的R 6.1至R 6.6或DM患者的CKD)。
A级；BEL 1
R 4.5 为实现血压目标，根据需要强化药物治疗。降压治疗可包括ACE抑制剂或ARB联合下列任何药物:利尿剂、钙通道拮抗剂、联合α-β阻断剂和新一代β阻断剂。考虑使用盐皮质激素受体拮抗剂治疗难治性高血压。
A级；BEL 1
问题5:应如何管理糖尿病患者的血脂异常？
R 5.1 所有糖尿病前期患者、40岁以上的T1D患者或T2D患者应在诊断时和每年进行一次血脂检查(空腹或非空腹)，以评估心血管(CV)和代谢性疾病风险，并在需要时每隔一段时间进行一次，以监测治疗情况，从而实现血脂目标。
B级；BEL 2
R 5.2 建议所有糖尿病前期、T1D超过40岁，或T2D患者，针对血脂异常的治疗性生活方式干预，应包括向注册营养师进行健康饮食教育，重点是体重管理、日常体育活动和定期锻炼(每周数次)。建议咨询心理医生或CDCES，以支持长期行为改变。
A级；BEL 1
R 5.3 糖尿病前期或T2D但无动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)且传统风险因素少于2个的患者应借助ASCVD风险计算器进行评估，以确定降脂治疗的开始和强度(图1表8)
A级；BEL 1
R 5.4 当最初的共同决策并非明确时，除脂质谱外，可评估非传统的ASCVD风险因素(图1) 来指导管理
B级；BEL 2
R 5.5 管理糖尿病前期患者和40岁以上的T1D患者的方式与管理T2D患者的方式相同。
A级；BEL 1
R 5.6 在ASCVD风险较高的人群中，使用中等强度的他汀类药物，无论其为何种DM类型或状态。在ASCVD风险非常高的人群中(T2D有2种或2种以上的其他传统ASCVD风险因素，如高龄、高血压、慢性肾病(CKD)3a期、吸烟、男性< 55岁且女性< 65岁的ASCVD家族史、低高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)或高非HDL-C)，使用高强度他汀类药物，而不考虑基线低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平。对于有ASCVD事件(当前ASCVD或靶器官损害)极端风险的人群，根据需要使用高强度他汀类药物和其他治疗，以实现脂质目标(图1表10)
A级；BEL 1
R 5.7 ASCVD高危人群的治疗目标为LDL-C <100 mg/dL、载脂蛋白B (apo B) <90 mg/dL和非HDL-C <130 mg/dL。高危ASCVD类人群的治疗目标为LDL-C <70 mg/dL、apo B <80 mg/dL和非HDL-C <100 mg/dL。具有ASCVD极端风险人群的治疗目标包括LDL-C <55 mg/dL、apo B <70 mg/dL和非HDL-C <90 mg/dL(表9图1
A级；BEL 1
R 5.8 他汀类药物被推荐用于高胆固醇血症的初始治疗。每6-12周监测一次疗效，并根据需要和耐受情况增加他汀类药物的剂量或强度，以根据个体ASCVD风险实现LDL-C、apo B和/或非HDL-C目标。一旦达到脂质目标，就可以更少地监测脂质谱或apo B(图1)
A级；BEL 1
R 5.9 当最大耐受他汀类药物剂量达不到预期的脂质目标时，联合胆固醇吸收抑制剂依折麦布和他汀类药物治疗。如果这种组合没有达到脂质目标，则添加或替换为前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin 9型降脂药。或者，向最大耐受量的他汀类药物中加入贝培多酸(bempedoic acid)，或考虑加入icosapent ethyl(鱼油衍生药物二十碳五烯酸乙酯)(在甘油三酯为135至499 mg/dL的人群中)，以降低ASCVD的风险。
A级；BEL 1
R 5.10 高ASCVD风险或非常高ASCVD风险人群的高甘油三酯血症管理应从强化生活方式改变和他汀类药物治疗开始。在接受最大耐受他汀类药物治疗的甘油三酯浓度≥200 mg/dL且HDL-C <40 mg/dL的患者中，加入贝特类药物或高剂量ω-3脂肪酸，以实现预期的apo B或非HDL-C目标。对于ASCVD风险高或非常高的人群，可考虑使用icosapent ethyl(鱼油衍生药物二十碳五烯酸乙酯)(图2)
A级；BEL 1
问题6:应如何管理糖尿病中的DKD或CKD？
R 6.1 建议对血清肌酸酐进行每年评估，以确定估计的肾小球滤过率(eGFR)和尿白蛋白与肌酐之比，从而确定DKD(也称为DM中CKD)并对其进行分期和监测进展情况。T1D患者诊断后5y或T2D患者诊断时开始每年DKD评估。
B级；BEL 2
R 6.2 就最佳血糖控制、血压控制、血脂控制和戒烟，向糖尿病CKD患者提供建议，以降低CKD和CVD的发生和进展风险。(另见关于BP控制的R 4.1至R 4.5、关于脂质管理的R 5.1至R 5.10以及关于血糖控制的R 12.1.1至R 12.2.19。)
A级；BEL 1
R 6.3 对于蛋白尿(T1D或T2D)患者，建议使用ARB或ACE抑制剂阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统，以降低DM进展中DKD或CKD的风险(参见图3)
A级；BEL 1
R 6.4 对于eGFR ≥20 mL/min/1.73 m2的T2D和CKD患者，建议使用具有已证实获益的钠葡萄糖共转运体2抑制剂(SGLT2i)作为基础治疗，以减少CKD的进展和CVD的风险。
A级；BEL 1
R 6.5 对于eGFR ≥15 mL/min/1.73 m2的T2D和DKD或CKD DM患者，建议使用胰高血糖素样肽-1受体激动剂(GLP-1 RA)进行血糖控制，并降低ASCVD和蛋白尿进展的风险。
A级；BEL 1
R 6.6 对于T2D、eGFR ≥25 mL/min/1.73 m2、血清钾浓度正常和蛋白尿(ACR ≥30 mg/g)但肾素-血管紧张素系统抑制剂耐受剂量最大的患者，建议使用非甾体盐皮质激素受体拮抗剂(finerenone/非奈利酮)，该药已证明对肾脏和CVD有益。
A级；BEL 1
问题7:应如何管理糖尿病患者的视网膜病变？
R 7.1 建议T2D或成人发病T1D患者在诊断时或诊断后不久由眼科医生或验光师进行初次散瞳和全面眼部检查。随后的个体化筛查可基于DM的类型和持续时间、A1C或平均血糖(BG)、BP以及视网膜病变的存在和分级。
A级；BEL 2和工作组的专家意见
R 7.2 对于儿童和青少年T1D患者，眼科医生或验光师应在确诊后5年内进行初次散瞳和全面的眼部检查。
B级；BEL 4和工作组的专家意见
R 7.3 对于已妊娠且既往存在T1D或T2D的女性，应在妊娠期间和产后每三个月进行一次眼部检查，具体根据妊娠期间视网膜病变的严重程度确定。
B级；BEL 2
R 7.4 超过轻度非增殖性视网膜病变的患者应至少每年检查一次，并根据其眼科诊治专家的建议更频繁地进行检查。
B级；BEL 4和工作组的专家意见
R 7.5 眼科诊治专家的随访通常应每年进行一次，但对于T1D或T2D患者，如果眼部检查正常，可每2-3年进行一次筛查。
B级；BEL 2和工作组的专家意见
R 7.6 应实施最佳的血糖、BP、体重和血脂控制，以减缓视网膜病变的进展。
B级；BEL 1
R 7.7 由美国FDA授权的用于检测超过轻度糖尿病视网膜病变的人工智能系统可用作传统筛查方法的替代方法。这些系统可促进对威胁视力的视网膜病变的诊断，并识别需要眼科就诊进行治疗的人员。
B级；BEL 1
问题8:如何诊断和治疗糖尿病患者的神经病变？
R 8.1 糖尿病周围神经病变(DPN)是一种临床诊断。应考虑进行综合鉴别诊断，以排除非糖尿病性神经病。
B级；BEL 2
R 8.2 T2D诊断时、T1D诊断后5年内，应进行DPN筛查，随后每年或每当出现症状时，应进行临床病史和体格检查。
B级；BEL 2
R 8.3 DPN评估应包括仔细病史以评估目标症状，以及以下至少两项的组合:使用128Hz音叉的振动感觉、针刺感觉、温度辨别、双侧大脚趾背侧10g单丝测试和脚踝反射。所有这些评估都应遵循典型的DPN模式，从两侧远端(拇趾背侧)开始，向近端移动，直到识别出感觉阈值。
A级；BEL 2，根据工作组的专家意见升级
R 8.4 在T2D诊断时和T1D诊断后5 y，应考虑心血管自主神经病变(CAN)筛查，包括青年人。在DKD、DPN，存在2种或2种以上CV风险因素、无症状低血糖、高葡萄糖变异性，在心力衰竭(HF)患者、围手术期患者或有自主神经症状的患者中，也应考虑CAN筛查。应进行仔细鉴别，以排除可能类似CAN的其他合并症或药物效应/相互作用。
B级；BEL 2
R 8.5 CV反射试验(深呼吸、Valsalva、仰卧位至站立位)仍然是金标准，建议用于CAN评估。从心电图记录中获得的心率变异性指数也可用作筛查CAN的一种更简单的替代方法。
A级；BEL 2，根据工作组的专家意见升级
R 8.6 每次访视(亲自访视或虚拟访视)时均应进行糖尿病足检查，以识别畸形并识别有溃疡和截肢等晚期并发症风险的患者。
A级；BEL 1
R 8.7 T1D建议尽早进行强化血糖控制，以防止出现DPN和CAN。建议通过最佳控制血糖、血压和血脂水平以及生活方式干预(包括减重和锻炼)来预防T2D的DPN和CAN。生活方式干预对糖尿病前期/代谢综合征患者的DPN和CAN预防有效。
A级；BEL 2，根据工作组的专家意见升级
R 8.8 普瑞巴林、度洛西汀和辣椒素8%贴剂被推荐用于治疗DM引起的神经性疼痛，并已在美国获得监管部门的批准。目前的证据表明，这些药物可有效使许多人的疼痛减轻30%至50%(A级；BEL 1)。然而，加巴喷丁和一些三环类抗抑郁药物可能同样有效，可实现临床意义上的糖尿病神经性疼痛减轻(B级；BEL 1)。与最大化一种药物的剂量或使用阿片类药物相比，联合使用来自不同类别的两种或多种药物可能具有更高的获益，且不良反应和风险更低。不建议使用阿片类药物，包括他喷他多或曲马多，因为成瘾和其他并发症的风险较高。
A级；BEL 1
R 8.9 建议采取生活方式干预措施，包括结合定期有氧运动、强化运动和平衡运动、减少久坐行为以及旨在减少卡路里摄入和增加植物性脂肪和多不饱和脂肪的饮食调整。对于难治性疼痛性DPN患者，应考虑神经调节技术，如高频脊髓刺激和药物与非药物方法相结合。
B级；BEL 1
问题9:在2型糖尿病病高危人群或已确定心血管疾病的人群中，应如何优先使用降糖药？
R 9.1 在T2D伴已确诊的ASCVD或有ASCVD高风险的人群中，应使用具有已证实的CV获益的GLP-1 RAs，以降低心肌梗死、中风或CV死亡风险，无论是否接受其他降糖或CV治疗，且独立于A1C。
A级；BEL 1
R 9.2 在T2D伴确定ASCVD或ASCVD风险非常高的患者中，使用具有已证实的CV获益的SGLT2is，以降低因HF致住院、重大不良CV事件或CV死亡风险，无论背景降糖治疗、心血管治疗还是A1C治疗如何。
A级；BEL 1
R 9.3 在T2D和已确诊的HF(无论射血分数、背景降糖或HF治疗，或A1C如何)的患者中，使用具有已证实的HF获益的SGLT2is，以降低因HF或CV死亡而住院的风险，并改善HF相关症状。
A级；BEL 1
R 9.4 在T2D伴ASCVD或有ASCVD高风险的人群中，使用已证明对降低卒中风险获益的GLP-1 RAs。对于有胰岛素抵抗、糖尿病前期或T2D以及既往短暂性脑缺血发作或卒中的患者，应考虑使用吡格列酮来降低卒中复发的风险。
A级；BEL 1
问题10:糖尿病患者应如何控制肥胖？
R 10.1 糖尿病前期、T1D或T2D以及肥胖/基于肥胖的慢性病(ABCD)患者有2种疾病，应分别进行有效治疗，以优化其各自的结局。
B级；BEL 2和工作组的专家意见
R 10.2 在糖尿病前期、T1D或T2D患者中对ABCD的诊断和评估应包括人体测量和临床组分。人体测量评估应包括经体格检查证实的体重指数(BMI)，排除多余的肌肉质量、水肿或肌肉减少症。腰围(WC)应作为心脏代谢疾病(CMD)风险的标志物进行测量。
B级；BEL 2和工作组的专家意见
R 10.3 对于大多数成年人，BMI值25至29.9 kg/m2表明超重体重为，≥30 kg/m2为肥胖体重，WC阈值男性≥102 cm，女性≥88 cm。
B级；BEL 4和工作组的专家意见
R 10.4 糖尿病前期、T1D或T2D伴ABCD的患者的临床评估，应评估体重相关并发症的存在和严重程度，包括心脏代谢并发症，如血脂异常、高血压、非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)/非酒精性脂肪性肝炎(NASH)、CVD、HF和CKD；生物力学并发症，如阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)、骨关节炎、胃食管反流病和尿失禁；涉及性类固醇的异常，如不孕/不育症、多囊卵巢综合征和性腺机能减退；以及对心理障碍和生活质量的影响。
B级；BEL 2和工作组的专家意见
R 10.5 T2D伴ABCD患者应接受减重干预治疗，这既能改善血糖控制，又能预防或治疗ABCD并发症。减重目标应为基线体重的> 5%至≥10%。
A级；BEL 1
R 10.6 应指导和支持T2D伴ABCD患者进行治疗性生活方式干预，包括低卡路里健康饮食(通常设计为产生≥500千卡的每日能量缺乏)、每日体育活动、定期锻炼(每周几次)和行为健康实践。
A级；BEL 1
R 10.7 推荐采用地中海式、低脂肪、低碳水化合物、极低碳水化合物、素食、纯素和DASH饮食，这几种饮食对于短期(1-2年)减重安全有效，但只有地中海式饮食才有长期降低CVD事件风险和死亡率的证据。
A级；BEL 1
R 10.8 BMI≥27 kg/m2的T2D伴肥胖/ABCD患者应接受与体重减轻相关的DM药物治疗(GLP-1 RAs，SGLT2is)。此外，对于糖尿病前期、T1D或T2D的肥胖/ABCD患者，考虑使用FDA批准的减重药作为生活方式干预的辅助手段，以降低A1C病、减少CVD风险因素、治疗或预防其他ABCD并发症以及改善生活质量。
A级；BEL 1
R 10.9 BMI≥35 kg/m2及一种或多种可通过体重减轻治愈的严重肥胖相关并发症的患者，包括T2D、T2D高危人群(胰岛素抵抗、糖尿病前期和/或代谢综合征)、控制不佳的高血压、NAFLD/NASH、OSA、膝或髋骨关节炎和尿失禁，应考虑进行减重手术(668)。
C级；BEL 3
R 10.10 BMI30-34.9 kg/m2伴T2D的患者，如已经优化生活方式和药物治疗，但血糖控制不充分，应考虑进行减重手术(668)。
B级；BEL 2
第三节 管理
问题11:应如何管理糖尿病前期？
R 11.1 糖尿病前期是一种代谢和血管疾病，临床医生应积极治疗糖尿病前期患者，以预防或至少延缓T2D的进展和CVD并发症的发生。
A级；BEL 1
R 11.2 在糖尿病前期和/或代谢综合征或根据经验证的风险分期工具被确定为T2D高危人群中，可通过改变生活方式(包括健康饮食计划、定期体育活动、行为健康实践以及ABCD患者的体重减轻)来预防T2D。应考虑地中海式饮食，以降低T2D的进展和CVD的风险。低脂肪、素食和DASH饮食模式也可考虑用于预防T2D。
A级，BEL 1
R 11.3 临床医生应管理和监测糖尿病前期和代谢综合征中的CVD风险因素，包括血压升高、血脂异常和体重过重，其目标与T2D患者相同。
B级；BEL 2
R 11.4 生活方式干预应包括对所有糖尿病前期和/或代谢综合征患者进行有氧和阻力性体育活动。初始需氧处方可能要求逐步增加运动量和强度，最终目标应是≥150min/周的中度运动，分3-5次进行 (A级；BEL 1)。阻力练习应包括每周使用主要肌群2-3次的单组练习(A级；BEL 1)。应鼓励增加非锻炼和积极的休闲活动，以减少久坐行为(B级；BEL 2)。
R 11.5伴ABCD的糖尿病前期和/或代谢综合征的患者，无论是超重(BMI27至29.9 kg/m2)还是肥胖(BMI≥30 kg/m2)，在需要达到并维持7%-10%的体重减轻以预防T2D时，应考虑将肥胖药物(即芬特明/托吡酯ER、利拉鲁肽3 mg或每周塞马鲁肽2.4 mg)与生活方式治疗结合使用。
A级；BEL 1
R 11.6尽管尚未批准使用任何药物治疗糖尿病前期，但对于伴ABCD糖尿病前期患者且在使用生活方式和/或减重药物减重后仍为糖耐量异常的患者，可考虑使用糖尿病药物，包括二甲双胍、阿卡波糖、吡格列酮或GLP-1 RA。
A级；BEL 1
问题12:如何在2型糖尿病病患者中实现血糖控制目标？
12.1治疗性生活方式改变
R 12.1.1所有糖尿病前期或DM患者都应接受生活方式干预的处方、指导和支持，包括健康饮食计划、定期体育活动和健康行为习惯。应在诊断时通过由经过培训的注册营养师、认证营养师或营养知识丰富的临床医生进行评估和咨询提供个性化医疗营养治疗(MNT)(在持续诊治期间根据需要进行间歇再教育)。
A级，BEL 1
R 12.1.2MNT应考虑总体治疗计划，包括药物治疗、DM并发症、体力活动、体重目标和避免低血糖，以及个人和文化偏好、健康素养和计算能力、心理因素、变化准备情况、健康的社会决定因素(SDOH)和支持系统。对于接受胰岛素治疗者，胰岛素剂量调整应与碳水化合物摄入相匹配(如通过使用碳水化合物计数)。
A级；BEL 1
R 12.1.3膳食计划应有助于达到控制血糖、BP、血脂、CVD风险因素和预防DM并发症的治疗目标。在选择最佳饮食模式时，应考虑某些长期可预防CVD事件和过早死亡的地中海式饮食。尽管缺乏针对CVD结局的长期研究，但已证明多种其他膳食计划是安全的，可在血糖、BP、血脂和CVD风险因素方面实现短期效益(1-2 y)。这些饮食计划包括低脂肪、低碳水化合物、极低碳水化合物、素食、纯素食和DASH饮食。
A级，BEL 1
R 12.1.4鉴于各种膳食计划已被证明对糖尿病的管理有益，营养建议应考虑个人和文化的饮食偏好。在有确凿证据比较不同饮食模式的获益和获得长期安全性数据之前，医务人员应强调健康饮食指数(HEI/ the Healthy Eating Index)评估中有助于高“饮食质量”评分的食物和营养素；高HEI与降低DM、CVD和死亡率的风险相关，包括水果、非淀粉蔬菜、全谷物、坚果、豆类和鱼，并限制添加糖、精制谷物、红肉和加工肉类的消费。
B级；BEL 1
R 12.1.5糖尿病患者的生活方式干预应包括针对有氧和阻力运动以及减少久坐行为的身体活动的个体化处方。有氧体育活动的初始处方可能要求逐步增加运动量和强度，最终目标应为每周3至5次期间进行≥150min/周的中度运动。(A级；BEL 1)。适度的运动被认为是达到比基础心率高50%到60%的心率的活动。身体活动处方还应包括每周使用主要肌群2至3次的阻力锻炼(A级；BEL 1)。个人还应包括灵活性和运动范围训练。应鼓励增加非锻炼和/或积极的休闲活动，以减少久坐行为(A级；BEL 1)。
12.2 2型糖尿病病患者的降糖药物治疗
R 12.2.1应根据获益证据对T2D患者进行个体化药物治疗，获益证据包括降低血糖、避免低血糖和体重增加以及降低心肾风险。
A级；BEL 1
R 12.2.2T2D患者及其医务人员应采用以患者为中心的共享决策，以商定治疗目标和治疗以及血糖监测方案(即BGM、结构化BGM或CGM)。
B级；BEL 2
R 12.2.3血糖目标包括A1C、血糖，对于使用CGM的患者，还包括CGM目标的实现情况，例如范围内时间(TIR)、低范围和极低范围内的百分比、范围外时间和血糖变异性(表6)
B级；BEL 4
R 12.2.4独立于血糖控制、目标或治疗，如果ASCVD、HF和/或CKD存在既定或高风险，则临床医生应针对正在接受治疗的T2D患者的具体情况处方具有已证明疗效的GLP-1 RA或SGLT2i(另见DKD的R 6.1至R 6.6或DM的CKD以及ASCVD和HF的R 9.1至R 9.4)。
A级；BEL 1
R 12.2.5DM治疗应根据血糖水平和是否存在合并症、并发症和通路进行个体化。二甲双胍通常是首选的初始治疗药物。其他药物可能适合作为一线药物或除二甲双胍外用于降低血糖和/或治疗特定合并症(如ASCVD、HF、CKD、肥胖、NAFLD)，与降糖作用无关。
A级；BEL 1
R 12.2.6对于一些最近诊断为T2D伴更严重高血糖症(A1C ≥7.5%)的个体，使用单一药物不可能达到A1C目标，应考虑早期联合药物治疗，通常包括二甲双胍加另一种不引起低血糖症的药物，特别是GLP-1 RA、SGLT2i或二肽基肽酶4 (DPP-4)抑制剂。
A级；BEL 1
R 12.2.7对于新诊断的T2D患者和新诊断时A1C> 9.0%和/或≥1.5%高于目标值的患者，应在改变生活方式的同时，起始通常包括二甲双胍的双重或可能三重联合药物治疗。如果有明显的高血糖体征或症状，特别是包括分解代谢(如体重减轻)或非常高的A1C > 10%(86 mmol/L)或BG水平(≥300 mg/dL [16.7 mmol/L])时，建议使用基础胰岛素联合非胰岛素治疗。
A级；BEL 1
R 12.2.8临床医生应与T2D患者讨论，除生活方式干预外，大多数T2D患者最终需要联合使用多种互补降糖药以实现和维持最佳血糖控制的可能性。
B级；BEL 2
R 12.2.9DM诊治团队应每三月或根据需要更频繁地评估T2D患者的药物依从性、安全性和血糖控制。后续随访将取决于实现的代谢目标和代谢控制的稳定性。
D级；BEL 4
R 12.2.10开始使用二甲双胍的T2D患者应继续使用，除非出现不耐受或禁忌症。当需要加强降糖治疗时，应在二甲双胍基础上加入其他药物。
B级；BEL 2
R 12.2.11大多数需要GLP-1 RA或胰岛素强化降糖治疗的T2D患者，最初应处方GLP-1 RA。如果需要进一步强化治疗，应处方基础胰岛素或改用固定比例的基础胰岛素与GLP-1 RA(甘精胰岛素U100 +利司那肽[GlarLixi]或德谷胰岛素+利拉鲁肽[IdegLira])的组合。
A级BEL 1
R 12.2.12当非胰岛素降糖治疗未能实现目标血糖控制或患者出现症状性高血糖时，应为T2D患者处方胰岛素。
A级；BEL 1
R 12.2.13长效基础胰岛素类似物是T2D患者胰岛素治疗的推荐初始选择。与中效中性鱼精蛋白哈格多恩(NPH/ Neutral Protamine Hagedorn)胰岛素相比，优选甘精胰岛素(U100或U300)、德谷胰岛素(U100或U200)或地特胰岛素的胰岛素类似物，因为在一些研究中，胰岛素类似物显示低血糖症较少。与甘精胰岛素U100或地特胰岛素相比，甘精胰岛素U300和德谷胰岛素可减少低血糖的发生。
A级；BEL 1
R 12.2.14许多接受基础胰岛素治疗且未达到目标A1C的T2D患者，通过增加GLP-1 RA或改用固定比率的组合基础胰岛素-GLP-1 RA(GlarLixi/甘精利司或IdegLira/德谷利拉)，可显著改善血糖。在添加餐时胰岛素用于餐后血糖控制之前，应考虑这些变化之一。
A级；BEL 1
R 12.2.15当需要控制餐后高血糖并且已经在使用基础胰岛素和GLP-1 RA时，应优先使用速效胰岛素(类似物赖脯胰岛素、门冬胰岛素和谷赖胰岛素或速效吸入人胰岛素粉)而不是常规人胰岛素(参见表18)
A级；BEL 1
R 12.2.16与速效胰岛素相比，超速效胰岛素(作用更快的门冬胰岛素、赖脯胰岛素aabc和[人胰岛素]吸入粉剂)可缩短胰岛素给药与食物摄入之间的时间，并降低餐后PG峰值。尚不清楚这对长期并发症的意义。
A级；BEL 1
R 12.2.17基础-餐时胰岛素方案或持续皮下胰岛素输注(CSII)(即胰岛素泵)可根据碳水化合物摄入和活动水平调整胰岛素剂量，建议用于T2D患者的强化胰岛素治疗。
C级；BEL 1
R 12.2.18对于持续饮食和运动模式且难以坚持更强化胰岛素治疗方案的T2D患者，可考虑使用人或类似物胰岛素的预混胰岛素制剂(短效和长效组分的固定组合)。然而，与基础胰岛素或基础-餐时方案相比，这些制剂的剂量灵活性降低，并可能增加低血糖风险。
A级；BEL 1
R 12.2.19在接受基础-餐时胰岛素治疗的T2D患者中，联合GLP-1 RA，或改用GLP-1 RA和基础胰岛素的固定比例组合，或联合SGLT2i或普兰林肽(不太常用)可能能够降低餐后高血糖、A1C和体重。在某些个体中，GLP-1 RAs还可能允许减少或停用餐时胰岛素。
A级；BEL 1
问题13:应如何使用胰岛素治疗管理1型糖尿病患者？
R 13.1所有T1D患者必须使用胰岛素治疗。
A级；BEL 1
R 13.2大多数T1D患者建议使用生理性胰岛素替代治疗方案，该方案可提供基础胰岛素和餐时(进餐相关或大剂量)胰岛素。
A级；BEL 1
R 13.3使用MDI胰岛素或CSII以实现葡萄糖目标，在防止出现危及生命的危象是是需要的，如急性高血糖危机(DKA和高血糖高渗状态)和分解代谢状态。
A级；BEL 1
R 13.4针对T1D患者，建议开展多环节自我管理的DM教育计划。理想情况下，由在健康生活方式、胰岛素技术(包括碳水化合物计数指导下的膳食胰岛素给药)和特殊情况下(如体育活动和长时间空腹)的饮食调整方面具有专业知识的专业人员(如CDCES)提供。此外，还需要指导如何处理病期、预防DKA和低血糖以及其他相关问题。由于DM自我管理实践的变化以及每个人的病史、个人和文化背景以及教育需求，可能需要定期重复特定的教育主题。
A级；BEL 1
R 13.5理想的胰岛素方案应根据个人需求和血糖目标进行个性化设置，尝试更好地模拟生理性胰岛素替代，以维持接近正常的血糖水平，防止DM并发症的发生和进展，同时将低血糖降至最低，并为特定的日常生活情况/场景(例如:锻炼、睡眠、急性疾病、心理应激等)提供灵活性。
A级；BEL 1
R 13.6对于大多数T1D患者，胰岛素方案通常应包括使用胰岛素类似物，并包括以下方法:
a. MDI，其通常包括每日1-2次皮下注射基础胰岛素以抑制酮生成和糖异生并在两餐之间和过夜控制血糖，以及在每餐之前皮下注射膳食胰岛素或使用吸入胰岛素以控制与膳食相关的血糖波动。CGM是所有T1D患者的首选葡萄糖监测方法。
A级；BEL 1
b.胰岛素泵治疗(CSII)通过机械力驱动并通过插入皮下的套管输送，提供持续/连续的速效胰岛素输注。CSII可改善(或增强)血糖控制，应成为适合的DM患者的胰岛素输送选择。理想情况下，这些人员还应按照R13.6.a中的说明使用CGM。
B级；BEL 1
c.自动胰岛素输送系统(AIDs)包括胰岛素泵、集成CGM和计算机软件算法，旨在更好地模拟生理性胰岛素替代并实现血糖目标。该技术被推荐给许多T1D患者，因为其使用已被证明可增加TIR，同时通常可减少低血糖，或至少不会导致低血糖增加。
A级；BEL 1
d.开环(使用不连通的泵和传感器)和传感器增强型泵(SAP)系统(CGM与泵连通，便于对基础率进行所需的调整；当葡萄糖水平低或预测在30分钟内低时暂时中断胰岛素输送)。接受强化胰岛素管理但不愿使用或无法获得AIDs治疗的DM患者，建议使用配有CGM或SAP的胰岛素泵来管理。
D级；BEL 4
问题14:应如何管理低血糖？
R 14.1如果患者能够安全吞咽，则应先口服快速吸收的葡萄糖(如葡萄糖片或膳食糖，如果汁)，然后再吃含有蛋白质和碳水化合物的零食或膳食(如奶酪和饼干或花生酱三明治)，以治疗低血糖症(测得葡萄糖< 70 mg/dL [3.9 mmol/L])。
A级；BEL 1
R 14.2如果个体不能或不愿意口服摄入碳水化合物，应使用胰高血糖素(目前可用的形式之一:鼻内、预填充液体稳定非水制剂、预填充含水液体稳定胰高血糖素类似物或通过粉末重建)纠正低血糖。如果15分钟后无反应，可再使用相同剂量。一旦个体清醒并能够吞咽，他们就应该获得迅速吸收的碳水化合物来源。
A级；BEL 1
R 14.3精神状态改变或低血糖持续时间延长的重度低血糖患者需要住院治疗。如果个体存在无症状低血糖和低血糖相关自主神经功能衰竭，避免数周低血糖可至少部分逆转无症状低血糖，并可降低严重低血糖的风险或防止其复发。可能有必要调整个体的长期降糖方案，以进一步避免低血糖复发。
B级；BEL 1
R 14.4对于出现低血糖并正在接受α-葡萄糖苷酶抑制剂治疗的T2D患者（or with pancreatic diabetes），必须口服葡萄糖或含乳糖食物(乳制品)，因为α-葡萄糖苷酶抑制剂可抑制复合碳水化合物和二糖(如食用糖或淀粉)的分解和吸收。
A级；BEL 1
R 14.5有低血糖风险的人员应经常行BGM或优选使用CGM设备(参见关于监测的R 3.1至R 3.4)。
B级；BEL 4和工作组的专家意见
问题15:医院应如何管理糖尿病？
R 15.1所有住院人员在入院时都应进行实验室葡萄糖（血糖）检测。DM或入院时高血糖症> 140 mg/dL的患者应在住院期间进行葡萄糖监测。
B级；BEL 1
R 15.2为指导住院治疗和出院计划，临床医生应测量所有DM患者的A1C值，除非其A1C值已知且在之前的3个mo内进行过检
B级；BEL 2
R 15.3对于高血糖症但没有已知DM的住院患者，应进行A1C检测，以识别是否已存在的DM并协助出院计划。
B级；BEL 2
R 15.4按照适当选择的时间表启动床旁(POC/ point-of-care,即时)毛细血管葡萄糖监测，以指导所有DM患者、既往无DM但高血糖症的患者以及接受高血糖高风险治疗(如皮质类固醇和肠内或肠外营养)的患者在住院期间的高血糖治疗。
A级；BEL 1
R 15.5对于常规进食的住院DM患者，如果临床上有指征，则在每次进食前和就寝时检查POC BG。对于未进食(如NPO[无经口进食/ nothing by mouth]或持续进食)的住院患者，至少每隔4至6小时进行一次POC BG初步检查。对于低血糖风险较高的患者，可能需要进行额外检查。对于静脉(IV)胰岛素的患者，应在每30分钟至每2小时获取一次POC BG。
A级；BEL 1
R 15.6尽管住院CGM未获得监管部门（美国）的批准，但CGM可用于住院背景，同时符合机构政策和安全注意事项。CGM可改善严重低血糖和高血糖事件的检测，识别葡萄糖趋势和模式，并提高DM患者的满意度。
C级；BEL 2
R 15.7在COVID-19期间，可考虑将CGM置于特别监管认可之下，以减少工作人员暴露和个人防护设备的使用，并协助在医院环境中对人员进行血糖监测。
C级；BEL 2
R 15.8应使用专门的住院DM团队和/或CDCES(如有)来改善住院DM或高血糖患者的结局。使用虚拟咨询可被视为支持缺乏这些服务的医院的替代方案。
B级；BEL 1
R 15.9对于危重患者，建议使用经过验证的方案(允许根据预先确定的葡萄糖目标针对血糖波动调整胰岛素剂量)静脉输注胰岛素来治疗ICU中的持续性高血糖。对于接受静脉注射胰岛素的患者，应每30至120分钟进行一次POC检测。
A级；BEL 1
R 15.10对于医院环境中的大多数危重患者，建议葡萄糖目标值为140-180 mg/dL。110-140 mg/dL之间的强化目标可能适用于特定人群，尤其是心胸手术或其他手术后的危重患者，同时将低血糖风险降至最低。
A级；BEL 1
R 15.11对于医院环境中的大多数非危重患者，建议葡萄糖目标值为140-180 mg/dL。对于能够在无低血糖的情况下实现并维持血糖控制的住院患者，较低的目标范围(100-140 mg/dL)可能是合理的。对于在临床复杂性高、疾病晚期、预期寿命有限或低血糖风险高的医院环境中的患者，较宽松的目标是合适的。
B级；BEL 1
R 15.12建议将符合批准方案的胰岛素治疗作为管理医院高血糖症的首选治疗方法。对于T2D的非危重病住院患者，建议考虑采用个体化方法，单独使用非胰岛素制剂或与胰岛素联合使用(另见R 15.16)。
A级；BEL 1
R 15.13对于进食量令人满意的住院患者，胰岛素治疗方案应包括基础剂量、膳食剂量和纠正剂量。对于食物摄入不足的患者，应根据血糖控制的需要使用基础剂量、膳食剂量和纠正剂量方案。排他性使用“滑动刻度”胰岛素应仅用于葡萄糖大部分时间在目标范围内、且仅偶尔超过目标范围的患者。
A级；BEL 1
R 15.14高血糖急症(包括DKA和高渗状态)的管理应包括充分的液体复苏以纠正液体缺陷、电解质替代(钾)和胰岛素治疗。纠正高血糖后，通常需要同时持续输注胰岛素和葡萄糖溶液，直至DKA缓解以避免低血糖。
A级；BEL 1
R 15.15当酸中毒缓解且患者不再处于危重状态时，通常需要从ICU中的IV胰岛素过渡到皮下胰岛素方案。对大多数人而言，建议采用计划的皮下胰岛素治疗、基础剂量、营养/膳食和/或纠正剂量的积极方案。
A级；BEL 1
R 15.16对于T2D伴入院轻度高血糖症(葡萄糖< 180 mg/dL)的住院患者，建议采用个体化方法，单独使用非胰岛素制剂或与基础胰岛素联合使用，旨在以最低的低血糖风险选择最有效的治疗方案。对于某些接受T2D治疗的住院患者，DPP-4抑制剂+速效胰岛素的校正剂量，或基础胰岛素+DPP-4抑制剂可能就足够了。
A级；BEL 1
R 15.17应制定医院范围内的标准化计划以预防低血糖。应记录每次低血糖发生，并进行适当调整以防止复发。
B级；BEL 2
R 15.18建议在入院后立即开始（制定）出院计划，并提供和记录适当的个体化计划，以便为所有DM或新诊断出的高血糖症患者过渡到门诊环境和出院时的随访诊治。
A级；BEL 1
问题16:应如何管理妊娠期糖尿病？
R 16.1对于GDM妇女，建议采用以下治疗目标:产前葡萄糖浓度≤95 mg/dL，产后1小时葡萄糖≤140 mg/dL或产后2小时葡萄糖≤120 mg/dL，以减少不良胎儿结局。
C级；BEL 4和工作组的专家意见
R 16.2所有已有糖尿病的女性(T1D、T2D或既往GDM)都需要接受孕前诊治和咨询，以确保在妊娠前、妊娠期间和产后获得充足的营养、健康的体重和血糖控制。
B级；BEL 2
R 16.3速效胰岛素类似物(胰岛素-赖脯，胰岛素-门冬)可应用于治疗孕妇餐后高血糖。
B级；BEL 1
R 16.4基础胰岛素的选择包括长效胰岛素(如NPH、地特胰岛素或甘精胰岛素)或经CSII途径的速效胰岛素。尽管不建议将常规胰岛素作为一线治疗，但当速效胰岛素类似物不可用时，可接受将其用于管理妊娠糖尿病妇女。
B级；BEL 1
R 16.5胰岛素是GDM或T2D孕妇的首选治疗药物，但二甲双胍已被列为B类妊娠药物，越来越多的临床证据表明二甲双胍在妊娠早期及以后的安全性。二甲双胍已被证明可改善妊娠和胎儿结局，但SGA婴儿和晚发型肥胖婴儿的发生率升高除外。处方者应讨论妊娠期口服药物治疗的潜在风险和获益，以及进行长期结局研究的必要性。
B级；BEL 1
第四部分 教育和其他主题
问题17:哪些教育干预措施已被证明在糖尿病患者的管理中最有效？
R 17 在诊断DM时以及随后的适当时候，建议进行全面的个体化DSMES。在诊断时和终生，必须与所有DM或糖尿病前期患者讨论治疗性生活方式管理。这包括MNT(通过减少和调整热量和脂肪摄入，以实现超重或肥胖人群的体重减轻)、适当的体力活动处方、避免烟草制品以及充足的睡眠量和质量。DSMES计划中通常教育的其他主题包括血糖治疗方案的原则；BGM胰岛素剂量调整；糖尿病急性并发症；以及低血糖的预防、识别和治疗。
A级；BEL 1
问题18:针对儿童和青少年的全面糖尿病诊治计划的关键非药物组成部分是什么？
R 18.1儿童和青少年中的T1D和T2D应与患者及其家庭成员密切协商进行管理，尽可能让学校和日托人员参与。
B级；BEL 2
R 18.2建议对所有DM儿童和青少年进行与年龄和文化背景相适应的体育活动和生活方式改变教育和指导。
A级；BEL 1
R 18.3建议通过家庭和/或社区干预来改善饮食行为和增加体育活动，以努力预防儿童肥胖和T2D(A级)。还可纳入基于游戏的干预措施，以增强健康的生活方式习惯(B级)。
BEL 1
R 18.4建议对所有DM青年进行常规心理评估，同时考虑可能影响血糖控制的家庭压力源和心理社会因素。
A级；BEL 1
R 18.5由于青春期血糖控制恶化的风险，建议所有青少年从儿科向成人DM诊治进行协调、个体化、有计划的过渡。
A级；BEL 1
问题19.1:是否应对不孕/不育者进行糖尿病筛查？
R 19.1接受不孕/不育检查和不孕/不育干预准备(包括体外受精)的男性和女性应接受DM筛查。
B级；BEL 2
问题19.2:应如何评估已有糖尿病伴不孕/不育症的患者？
R 19.2对于所有DM伴可能不孕/不育的患者，除了常规内分泌评估外，还应考虑与生殖专家进行进一步的协作咨询。对于T2D和不孕症的女性，或T1D且希望保留或评估其生育力的女性，可评估抗苗勒管激素和黄体中期孕酮水平，并筛查排卵功能障碍，包括无排卵。对于DM伴不育症的男性，可评估标准精液分析，并启动内分泌评估。
B级；BEL 2
问题19.3:是否应对糖尿病伴心脏代谢紊乱的男性进行性腺功能减退评估？
R 19.3所有CMD(包括糖尿病前期、代谢综合征、肥胖和T2D)的男性都应通过病史和体格检查评估性腺功能减退；在性欲丧失和/或肌肉力量或质量丧失、勃起功能障碍、骨质减少或不育的患者中检测睾酮是否缺乏。
B级；BEL 1
问题20.1:应如何评估有继发性糖尿病风险的人？
R 20.1对于有发生继发性DM风险因素的人群，如器官移植后、囊性纤维化、慢性胰腺炎/胰腺部分切除术后，或使用与高血糖症相关的药物的人群，应定期监测是否有IFG、IGT和/或显性的DM。
A级；BEL 1
问题20.2:治疗继发性糖尿病(如移植后糖尿病、囊性纤维化相关糖尿病和其他形式的继发性糖尿病)的最佳治疗策略是什么？
R 20.2.1根据潜在的病理生理学选择继发性DM的治疗方法。胰岛素治疗安全有效，但在特定患者人群中可考虑使用替代降糖药物。
A级；BEL 1
R 20.2.2DPP-4抑制剂可安全用于改善移植后糖尿病的血糖控制。
A级；BEL 1
问题21:睡眠药物在糖尿病患者诊治中的作用是什么？
R 21.1医务人员应评估T2D患者的OSA症状和体征，尤其是在存在肥胖或提示OSA临床特征的情况下。
B级；BEL 2
R 21.2根据当地可用资源，应将疑似OSA患者转诊至适当中心，以进行OSA诊断和治疗。
B级；BEL 4和工作组的专家意见
R 21.3建议将减重作为改善OSA和胰岛素敏感性的主要干预措施。此外，由睡眠专家开具的提供气道正压的设备也是有效的。
A级；BEL 1
问题22:抑郁症筛查是否应成为糖尿病患者临床评估的常规组成部分？
R 22 如适用，建议在每次门诊就诊时对成年DM患者进行抑郁症和DM困扰（distress/痛苦/忧虑）的常规筛查。一旦怀疑或诊断出抑郁症，应尽快转诊至精神健康专业人员。
A级；BEL 1
问题23:对易患或糖尿病的人的健康社会决定因素的评估是否有助于改善健康结局？
R 23 临床医生应评估DM患者的SDOH（健康的社会决定因素），以更好地指导他们获得最合适的资源。需要针对DM中的SDOH和健康不公平进行干预性试验，以评估其影响的可逆性。
B级；BEL 1
问题24: 远程保健/虚拟诊治是否是管理糖尿病患者的有效诊治实施模式？
R 24 如果适用，向糖尿病患者提供远程保健，作为其整体医疗保健的一部分。
A级；BEL 1
问题25: 哪些职业有特定的公共安全相关的糖尿病管理考虑事项？
R 25 从事对公共安全有影响的职业的糖尿病患者，如商业司机和飞行员，对认证资格有特殊的管理要求。对于从事这些职业的DM患者，建议采用CGM实时预测低血糖，并采用可最大程度降低低血糖的药物治疗作为有效策略。
A级；BEL 1和工作组的专家意见
问题26:营养补充剂在糖尿病管理中是否有作用？可能的相关风险是什么？
R 26 营养补充剂(即非热量口服补充剂)对血糖控制、血脂和BP有轻中度（modest）或中性影响。在得到科学证明之前，这些补充剂不应用于管理DM或DM患者的相关CV风险因素。鉴于潜在的危害，我们建议糖尿病患者慎用，并与其医生讨论使用非受监管的营养补充剂。
A级；BEL 1
问题27:应如何管理肥胖/2型糖尿病患者中潜在的癌症风险增加？
R 27.1临床医生应建议对常见癌症进行年龄、性别和风险适当的筛查，尤其是与肥胖伴DM相关的癌症。
B级；BEL 2
R 27.2随着肥胖或糖尿病患者罹患某些癌症的风险增加，临床医生应教育患者了解癌症风险，并鼓励他们养成健康的生活方式，包括减重。
A级；BEL 1
问题28:糖尿病患者应接种哪些疫苗？
R 28.1AACE支持（美国）疾病控制和预防中心免疫实践咨询委员会(ACIP)的建议，即所有糖尿病患者都应根据疾病控制和预防中心/ACIP时间表接种适龄疫苗(7)。针对成年DM患者的免疫建议汇总于表21
A级；BEL 4和工作组的专家意见
R 28.2对于年龄≥6 mo的DM患者，建议每年接种一次流感疫苗。
A级；BEL 1
R 28.319至64岁的DM成人应予15或20价肺炎球菌结合疫苗(PCV15或PCV20)。当使用PCV15时，PPSV23应在PCV15给药后至少12 mo给药。对于免疫功能低下的成人，最小间隔时间可为8周。
B级；BEL 3
R 28.4对于65岁以上以前未接受过PCV或疫苗接种史未知的成人，应给予PCV15或PCV20。当使用PCV15时，应随后给予单剂PPSV23。
B级；BEL 3
R 28.5建议在诊断出DM后尽快对所有受试者进行乙型肝炎疫苗接种，年龄应尽可能长至59岁。
A级；BEL 1
R 28.6根据风险评估和充分免疫应答的可能性，考虑对≥60岁的成人进行乙型肝炎疫苗接种。
C级；BEL 4
R 28.7破伤风-白喉-百日咳(Tdap)疫苗通常包含在常规儿童疫苗接种中。但是，所有DM成人患者应每10 y接受一次破伤风-白喉(Td)强化疫苗注射。
C级；BEL 4
R 28.8卫生保健专业人员可根据个人需要考虑推荐T2D患者接种下列疾病的疫苗:Tdap -破伤风、白喉和百日咳(百日咳)；麻疹/流行性腮腺炎/风疹；水痘(水痘)；还有小儿麻痹症。此外，到其他国家旅行的人可能需要接种地方病疫苗。
D级；BEL 4，工作组的专家意见
R 28.9由于新冠肺炎严重并发症的风险增加，DM患者应根据当前指南接种新冠肺炎疫苗。
B级；BEL 2
R 28.10根据CDC/ACIP疫苗接种计划，建议≥50岁的成人接种重组带状疱疹疫苗，以预防带状疱疹。
A级；BEL 1
R 28.11医务人员应利用在提高疫苗接种率方面已证明有效的干预措施，提高糖尿病患者的疫苗接种率。
B级；BEL 2
陈康 2022-11-09
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