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圣诞节的胖子，与下文无关
第七部分 2型糖尿病治疗中的肥胖管理
摘要
强有力且一致的证据表明，肥胖管理可以延缓糖尿病前期进展为2型糖尿病，并可能有益于2型糖尿病的治疗。在超重和肥胖的2型糖尿病患者中，适度和持续的减重已被证明可以改善血糖控制并减少降糖药物的需求。一些小研究表明，在肥胖2型糖尿病患者中，使用非常低热量（very-low-calorie diets）的更为极端的饮食能量限制可在没有药物治疗或准备药物治疗的患者中将A1C降至<6.5％ （48mmol/mol）、空腹血糖降至<126mg / dL（7.0mmol / L）。体重减轻引起的血糖改善最有可能发生在2型糖尿病的自然病程早期，在这一时期肥胖相关的胰岛素抵抗引起β细胞功能障碍是可逆的，且胰岛素分泌能力相对保留。本部分目标是为2型糖尿病高血糖治疗中肥胖管理提供饮食、药物和手术干预等的循证医学建议。
肥胖评估
推荐（B）--每次就诊时应该计算BMI并记录在病历中。
在每次常规复诊时均应根据患者的身高、体重计算患者BMI水平；并根据BMI确定是否是超重或肥胖，并记录在患者病历中。
对亚裔美国人BMI切点低于其他人群，切点（及相应的治疗建议）可参考下表
超重和肥胖2型糖尿病的治疗建议
↵*亚裔美国人切点.
医生应告知超重和肥胖患者：高BMI可以增加心血管疾病风险和全因死亡率。
医生应评估每位患者的减重意愿，共同确定减重目标和减重策略。这些策略应包括饮食、运动、行为治疗、药物治疗和减重手术。后两种方式应谨慎选择患者，而且应在饮食、运动和行为治疗的基础上进行。
饮食、运动和行为疗法
推荐（A）-- 饮食、运动和行为治疗可达到减重超过5％的效果，应用于超重和肥胖的2性糖尿病的减重治疗。
推荐（A）-- 推荐饮食、运动和行为治疗的高强度（6个月≥16次）干预措施，以达到每天减少500-750千卡热量。
推荐（A）-- 饮食应个体化，相同的卡路里限制（caloric restriction）而蛋白质、碳水化合物和脂肪组分不同的饮食，减重效果一致。
推荐（A）--对于实现短期减重目标的患者，应制定长期（≥1年）减重维持计划。该方案应提供每月至少一次随访、持续监测体重（每周或更短时间）、持续低热量饮食和参与高强度体力活动（每周200-300分钟）。
推荐（B）--为达到减重5％目标，可对特定患者、在专业人员密切监测下，处方短期（3个月）极低热量饮食（≤800千卡/天）和全代餐的高强度生活方式干预。为保持减重效果，这种（短期）计划应整合入长期全面的的体重维持咨询中。
在合并超重或肥胖的T2DM患者及血糖、血压、血脂控制不佳和/或合并其他肥胖相关并发症患者中，生活方式改变可以导致适度的和持续的体重减轻，进而产生有临床意义的血糖、A1C及甘油三酯的降低。减重越多、获益越大，包括降低血压、改善LDL和HDL胆固醇、以及减低降糖、降压、调脂的药物需求。
虽然糖尿病健康行动（Look AHEAD）试验没有显示强化生活方式干预降低了超重或肥胖成人2型糖尿病的心血管事件，但确实表明在2型糖尿病患者中实现和维持长期减重的可行性。在Look AHEAD强化生活方式干预组中，平均8年体重减轻4.7％。大约50％的强化生活方式干预参与者失去减重≥5％，27％的患者8年减重≥10％。随机分配到强化生活方式组的参与者实现了等效的危险因素控制，但是比那些随机分配到标准组的参与者降糖、降压和降脂药物的需求减少。 Look AHEAD试验和其他大型心血管预后研究的二次分析记录了2型糖尿病患者体重减轻的其他益处，包括运动能力、体格和性功能的改善以及与健康相关的生活质量改善。 Look AHEAD研究的事后分析表明可能存在异质性治疗效果。控制不良的糖尿病患者（A1C大于等于6.8％）、控制良好的糖尿病患者（A1C小于6.8％）和自我报告健康的参与者三组中，随访期间发现具有强化生活方式干预可以显著减少心血管事件发生。
生活方式干预
每天达到500–750千卡热量负平衡的生活方式干预能够实现减重效果，或每天提供女性每天需要的1200–1500千卡热量，男性每日需要的1500–1800千卡（个体基线体重矫正后）。虽然减重5％即有获益，但推荐持续减重≥7％。
饮食的限制类型可以不同（如限制高脂饮食或高糖饮食），但只要实现一定的能量负平衡即为有效（降低体重） 。使用训练有素的从业人员规定的膳食替代（代餐）计划、密切监测病人，可能是有益的。 例如，在Look AHEAD试验的强化生活方式干预组中，部分膳食替代计划的使用与饮食质量的改善相关。饮食选择应根据患者的健康状况和偏好进行。
强化行为生活方式干预应包括6个月内进行≥16次课程，注重饮食、运动和行为策略，以实现500–750千卡/天的能量负平衡。应由受过培训的专业人士或治疗小组负责干预实施。
超重和肥胖的2型糖尿病患者在6个月强化行为生活方式干预期间有效减轻体重后，应参加长期（≥1年）的综合性减重维持计划，该计划至少每月与训练有素的干预者接触，并注重持续体重监测（每周或更频繁）、持续摄入低卡路里的饮食和参加高水平的体力活动（每周200-300分钟）。 一些商业和专有的减肥计划已经显示出有希望的减肥效果。
由经过培训的从业人员在医疗机构提供密切的医疗监测、使用非常低卡路里饮食（定义为≤800千卡/天）的短期（3个月）干预和总膳食替代（代餐）可能会实现更大的短期减重目标（10–15%），优于强化行为生活方式干预（5%） 。
药物治疗
推荐（E）-- 超重或肥胖的T2DM患者选择降糖药时，应考虑药物对体重的影响。
推荐（E）-- 在最大程度上减少使用可能增加体重的药物。
推荐（A）-- 对于BMI ≥27 kg/m2的2型糖尿病患者，可在饮食、运动和行为治疗基础上应用减肥药物，并充分权衡药物的潜在益处和风险。
推荐（A）-- 若患者服药3月后减重未达到5％，或期间出现药物安全或耐受问题，应立即停药，或考虑更改药物及治疗方案。
对超重或肥胖的T2DM患者应用药物治疗时，应首先考虑降糖药物的选择。尽可能选择有助减重或对体重无影响的药物。相关的减重药物包括二甲双胍、α葡萄糖苷酶抑制剂、GLP1激动剂、胰淀素类似物、和SGLT2抑制剂。DPP4抑制剂对体重无明显影响。而胰岛素促分泌剂、噻唑烷二酮和胰岛素则可能会导致体重增加。
抗高血糖治疗
当评估超重或肥胖2型糖尿病患者的药物治疗时，医生应首先考虑他们选择降糖药物。 只要有可能，应选择降低体重药物或对体重影响中性药物。 与体重减轻有关的试剂包括二甲双胍、α-葡糖苷酶抑制剂、钠 - 葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂SGLT2i、胰高血糖素样肽1激动剂GLP-1RA和胰淀素类似物。 二肽基肽酶4抑制剂DPP4i似乎是体重中性的。 与这些药物不同，胰岛素促分泌素，噻唑烷二酮类药物和胰岛素通常与体重增加相关（见第8章“药物治疗血糖治疗”）。
最近对227例2型糖尿病降糖治疗随机对照试验的荟萃分析发现，A1C变化与基线BMI无关，表明肥胖患者可以受益于与正常体重患者相同类型的糖尿病治疗。
联合用药
应详细了解患者的合并用药，尽可能减少或代替会引起体重增加的药物。包括非典型抗精神病药（氯氮平、奥氮平、利培酮等）、抗抑郁药（三环抗抑郁药、选择性5-羟色胺再吸收抑制剂和单胺氧化酶抑制剂）、糖皮质激素、含孕激素的口服避孕药、抗惊厥药（包括加巴喷丁）以及一些抗组胺药和抗胆碱药。
批准减重药物
美国食品与药品监管局（FDA）已批准某些药物用于短期和长期的体重管理。
芬特明被指定为短期（数周）辅助生活方式和行为减重干预。5种减肥药物用于长期治疗BMI ≥27 kg/m2合并一种或多种肥胖相关并发症的患者，以及BMI ≥30 kg/m2的有减重意愿的患者。减肥药的作用原理在于帮助患者坚持低卡路里饮食，加强运动等生活方式改变。所有药物在妊娠或备孕妇女中禁用。并且生育年龄妇女应注意使用可靠的避孕方法。
表7.2总结了FDA批准用于治疗肥胖的药物及其优点和缺点。
疗效与安全性的评估
药物治疗的前三个月，应至少每月进行疗效和安全评估。如患者未达到5％减重，或期间有任何安全性和耐受性问题，应立刻停药，并考虑更改药物及治疗方案。总的来说，药物治疗肥胖受到依从性低、疗效不足、不良反应、体重反弹等因素的限制。
代谢手术 Metabolic Surgery
推荐（A）-- 在BMI≥40kg / m2（亚裔美国人BMI≥37.5 kg / m2）的适合手术患者中，无论血糖控制水平或降糖方案的复杂性如何 ，应推荐代谢手术作为治疗2型糖尿病的一种选择；而当成人BMI为35.0-39.9 kg / m2（亚裔美国人为32.5-37.4 kg / m2）时，生活方式和合适的药物治疗干预仍不能充分控制高血糖的患者，应推荐代谢手术作为治疗的选择。
推荐（B）-- 对于BMI30.0-34.9 kg/m2（亚裔美国人BMI 27.5-32.4 kg/m2）如果无论口服或注射药物（包括胰岛素）不能有效控制高血糖，代谢手术应作为一种治疗选择。
推荐（C）-- 代谢性手术应在高容量（high volume）中心（综合性大医院）进行，多学科小组具有糖尿病和胃肠手术的管理经验。
推荐（C）-- 必须根据国内外专业学会对代谢手术术后管理的指导原则，对术后患者提供长期的生活方式支持和日常微量元素营养状况监测。。
推荐（B）-- 提出进行代谢手术的患者应该进行全面的心理健康评估。
推荐（E）-- 对于有酗酒或药物滥用史、严重抑郁症、自杀倾向或其他精神心理健康问题时，应推迟手术，直到这些病症得到充分解决。
推荐（C）-- 接受代谢手术的患者应该评估是否需要持续的精神卫生服务，以帮助他们适应术后的医疗和社会心理变化。C
包括部分胃切除术和减肥手术的几项胃肠（GI）手术可促进2型糖尿病的显着和持久改善。鉴于胃肠外科手术对高血糖的影响的大小和速度，以及与某些代谢过程类似的胃肠解剖重构直接影响葡萄糖稳态的实验证据，GI干预已被认为是2型糖尿病的治疗方法，被称为“代谢手术”。
现在已经积累了大量的证据，包括来自大量随机对照临床试验数据，证明了与各种生活方式/医疗干预相比，代谢手术在肥胖2型糖尿病患者中实现了优异的血糖控制和心血管危险因素的减少。但仅在非随机观察研究中观察到糖尿病、心血管疾病和癌症的微血管和大血管并发症的改善。匹配手术和非手术的队列研究表明，手术可能降低长期死亡率。
根据上述证据，一些组织和政府机构建议扩大代谢手术适应症，包括控制不良的2型糖尿病患者和BMI低至30 kg / m2（亚裔美国人为27.5 kg / m2）。请参阅“Metabolic Surgery in the Treatment Algorithm for Type 2 Diabetes: A Joint Statement by International Diabetes Organizations”进行全面的回顾。
随机对照试验进行术后随访1〜5年，30-63％的患者维持持续的糖尿病缓解。现有资料显示，随着时间的推移，糖尿病缓解率降低：最初达到糖尿病缓解的患者中，35-50％或更多的患者最终会复发。然而，Roux-en-Y胃绕道手术（RYGB）患者的中位无病期为8.3年。无论是否有糖尿病复发，大部分接受手术的患者至少有5-15年的血糖控制水平从基线水平大幅改善。
术前年龄较小、糖尿病病程较短（<8年）、不使用胰岛素、较好的血糖控制可能具有更高的缓解率或较低的复发风险。较高的基础内脏脂肪面积也可能有助于预测更好的术后结果，特别是在亚裔美国人患有2型糖尿病的患者中，与高BMI相同的糖尿病患者相比，这些患者通常具有更多的内脏脂肪。
除了改善血糖，代谢手术已被证明在随机对照试验中具有额外的健康益处，其中包括心血管疾病危险因素和生活质量改善。
微创手术（腹腔镜手术）的不断完善、培训和资格认证的加强、以及多学科小组的参与，使代谢手术的安全性在过去二十年中有了显着的改善。代谢手术的死亡率一般为0.1-0.5％，与胆囊切除术或子宫切除术相似。腹腔镜手术的并发症发病率也急剧下降。经验数据表明，手术医生的熟练程度是决定死亡率，并发症，再手术和再入院的重要因素。
虽然代谢手术已被证明可改善1型糖尿病病态肥胖患者的代谢特征，但在这类患者中建立代谢手术的作用将需要更大规模更长时间的研究。
回顾性分析和模型研究表明，代谢手术对于2型糖尿病患者可能具有成本效益，甚至节约成本，但结果主要取决于对手术的长期有效性和安全性的假设。
缺点
代谢手术费用昂贵，并有一定的风险。长期的副作用包括倾倒综合征（恶心，绞痛，腹泻）、维生素和矿物质缺乏症、贫血、骨质疏松症，以及罕见的由胰岛素分泌过多引起的严重低血糖。长期的营养和微量营养素缺乏以及相关并发症的发生频率取决于手术类型，需要终身维生素/营养补充。 RYGB最可能发生餐后低血糖。症状性低血糖的确切发病率尚不清楚。在一项研究中，接受RYGB或垂直袖状胃切除术的450名患者中有11％受到影响。接受代谢手术的患者滥用药物的风险可能会增加，包括使用毒品、酗酒以及吸烟。
代谢手术的糖尿病患者抑郁症和其他主要精神疾病的发生率也有所增加。因此，在考虑手术前，具有酗酒或药物滥用，显着抑郁、自杀倾向或其他心理健康状况的代谢手术候选人，应首先由具有肥胖管理专业知识的精神卫生专业人员进行评估。应该在代谢手术后定期评估，以优化心理健康管理并确保精神症状不会影响体重减轻和生活方式的改变。
注：证据级别
A：实施良好的可概括性随机对照试验研究证据；
B：开展良好的队列研究证据；
C：控制不佳或无法控制的研究证据；
E：专家共识或临床经验证据）
肥胖系列：
NEJM2017-肥胖综述PART3-肥胖的临床评估和治疗（再编版本）
NEJM2017-肥胖综述PART2-肥胖的病理生理和减重应答（再编版本）
NEJM2017-肥胖综述PART1-肥胖的机制（再编版本）
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