2018年2月6日CFDA发布公告，决定对甲巯咪唑片说明书【不良反应】、【禁忌】、【注意事项】、【孕妇及哺乳期妇女用药】等项进行修订。
最重要的修改是将哺乳期妇女纳入禁用范围。此坑不小，内分泌代谢病医生一定要注意，既然是禁忌，一定要权衡利弊，按照规范来。甲巯咪唑片的说明书修订的具体要求见文后附件。
可问题是，几乎所有丙硫氧嘧啶（PTU）的药物说明书也有这么一句：
孕妇慎用，哺乳期妇女禁用。
自此，按照说明书来哺乳期甲亢药物治疗基本无解，只能.........断奶吧。都说母乳喂养好，但这样做甲亢妈妈只能和母乳喂养拜拜了......CFDA的决定会有后续的解释吗？
记得前一段时间群里还讨论过这个事情，大家虽然持有不同的观点，但大多认为在抗甲状腺药物控制下可以维持哺乳。以下节选2017年8月的一次相关讨论：
实际上，对于哺乳期的抗甲状腺药物治疗，当时我已经仔细阅读了两个抗甲状腺药物的说明书：丙硫氧嘧啶PTU的说明书早已经明确作为禁忌症，而甲巯咪唑并未列入禁忌症。当时，甲巯咪唑说明书中典型的说法是：
在甲巯咪唑治疗期间，可以进行哺乳；但是，甲巯咪唑的每日剂量最高为10 mg，而且不能额外给予甲状腺激素。
必须定期监测新生儿的甲状腺功能。
这也是在上图讨论中我倾向于甲巯咪唑的一个重要原因，实际上当时选择甲巯咪唑也是对医生自身的保护
指南的说法
下面我们可以回顾一下近年专业指南或共识关于哺乳期抗甲状腺药物应用的内容；再强调一下，指南和共识很难作为法律文件，尤其是在和药物说明书的禁忌症有冲突的时候........
哺乳期甲亢可能是妊娠期间的甲亢延续下来、或者是哺乳期新发现的甲亢（也可能是甲亢治愈后复发）。无论哪一种情况，抗甲状腺药物治疗可能都是首选的治疗方式。对于抗甲状腺药物的选择上,大家的共识选择是有一个过程的：
2007年
相对于甲巯咪唑，哺乳期PTU在药代动力学上是有优势的的，PTU半衰期短（1.5h），在乳汁中 4h排泌的总量仅相当于平均口服量的 0.025%，24h仅为0.077%。如此低剂量的PTU进入乳汁，从原理上不大可能造成影响；甲巯咪唑MMI半衰期较长，乳汁中的浓度和排泌量比PTU高得多（14%？），因此不具有优势。基于此，2007 年《中国甲状腺疾病诊治指南》推荐首选PTU，并建议母亲应该在哺乳完毕后再服药，然后要间隔 3～4 小时再进行下一次哺乳。
2012年
2012年中华医学会内分泌学分会和围产医学分会制定的《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》中，专门就哺乳期ATD的选择进行了推荐，这一推荐与2011年美国甲状腺学会的相关指南类似：哺乳期ATD应当在哺乳后服用，首选MMI（甲巯咪唑），20-30mg/d剂量是安全的。PTU作为二线药物。并且此条推荐级别是A级。在解释推荐意义时， 指南指出：哺乳期间适量服用ATD是安全的，因为PTU的肝脏毒性原因，应当首选MMI。MMI剂量达到20-30mg/d，对于母婴都是安全的。PTU可以作为二线药物，300mg/d也是安全的。服药方法是在哺乳后分次服药，并且监测婴儿的甲状腺功能。这是一个负责任不帅锅的指南，在近年的很多临床医生在临床中也基本按照此执行。
2017年
美国甲状腺学会《2017年妊娠及产后甲状腺疾病诊治指南》再次强调：治疗哺乳期甲亢时，有研究表明低中剂量的PTU和MMI对于哺乳期婴儿是安全的。因此哺乳期甲亢的治疗与非哺乳期女性类似。当哺乳期女性需要服用抗甲状腺药物时，推荐使用MMI（最高剂量20 mg/d）和PTU（最高剂量450 mg/d）。考虑到乳汁中会有少量MMI及PTU，因此推荐使用MMI及PTU的最低有效剂量。
信息都给你了，作为内分泌医生的你，怎么选择.......
附件：（修订要求全文）
甲巯咪唑片说明书修订要求
一、【不良反应】项应包含以下内容
1.血液和淋巴系统：较多见白细胞减少；粒细胞减少；较少见严重的粒细胞缺乏症（可表现为口腔炎、咽炎、发热等）、血小板减少、全血细胞减少、凝血酶原或凝血因子Ⅶ减少。
2.肝胆系统：可致肝损害，碱性磷酸酶（ALP）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、门冬氨酸氨基转移酶（AST）、总胆红素（T-BIL）、直接胆红素（D-BIL）、间接胆红素（I-BIL）等实验室指标升高；罕见肝衰竭。
3.皮肤及其附件：较多见皮疹、瘙痒；脱发；罕见剥脱性皮炎。
4.胃肠系统：恶心、呕吐、厌食、上腹部不适；有急性唾液腺肿胀的个案报道。
5.内分泌系统：有胰岛素自身免疫综合征（伴有血糖水平显著下降）的不良反应报告。
6.肌肉骨骼系统：关节痛、肌痛。
7.神经系统：头晕、头痛、味觉紊乱（味觉障碍、味觉减退、味觉丧失）；有神经炎、多发性神经病的个案报道。
8.其他：抗中性粒细胞胞浆抗体相关性小血管炎（可表现为肾炎及累及肾脏的小血管炎、肺浸润或肺泡出血、皮肤溃疡和关节疼痛等）、红斑狼疮样综合征、间质性肺炎、药物热。
二、【禁忌】项应包含以下内容
1.哺乳期妇女禁用。
2.对甲巯咪唑、其他硫脲类衍生物或本品任何辅料过敏者禁用。
3.在接受甲巯咪唑或丙硫氧嘧啶治疗后，曾出现粒细胞缺乏或严重骨髓抑制者禁用。
三、【注意事项】项应包含以下内容
1.孕妇、肝功能异常、粒细胞减少者应慎用。
2.据报告，大约0.3%—0.6%的病例发生了粒细胞缺乏症，在治疗开始后数周或数月以及再次治疗时均可出现。建议患者在治疗初期前3个月，每周做一次血常规检查。维持治疗期间每月做一次血常规检查。并提醒患者出现口腔炎、咽炎、发热等症状时，应立即就诊。
3.建议患者在治疗初期前3个月，每月做一次肝功能检查。肝损害多发生在治疗开始后的12周内，应提醒患者如出现厌食、恶心、上腹部疼痛、尿黄、皮肤或巩膜黄染等症状时，应立即就诊。
4.在说明书推荐剂量下，罕见骨髓抑制。骨髓抑制常与使用高剂量（大约每日120mg）甲巯咪唑相关。在一些特殊适应症中（严重的疾病、甲状腺危象）需要使用高剂量甲巯咪唑。如发生骨髓抑制，需立即停药。如果有必要，可调整使用其他类型的抗甲状腺药物。
5.在肝功能受损患者中，甲巯咪唑的血浆清除率下降。因此，给药剂量应尽可能低，并应对患者进行严密监测。
6.在肾功能受损患者中，由于缺乏甲巯咪唑药代动力学方面的数据，所以在该患者人群中，推荐在严密监测下小心地对剂量进行个体化调整，给药剂量应该尽可能低。
7.对诊断的干扰：甲巯咪唑可使凝血酶原时间延长，并使血清碱性磷酸酶、门冬氨酸氨基转移酶（AST）和丙氨酸氨基转移酶（ALT）增高。还可能引起血胆红素及血乳酸脱氢酶升高。
四、【孕妇及哺乳期妇女用药】应包含以下内容
哺乳期妇女禁用，孕妇慎用。
1.一般而言，妊娠会对甲状腺功能亢进产生积极效应。然而，妊娠期间，特别是在妊娠的第1个月，通常需要对甲状腺功能亢进进行治疗，妊娠期间未治疗的甲状腺功能亢进可能导致严重并发症（诸如：早产和畸形）。但是，由不恰当剂量的甲巯咪唑治疗导致的甲状腺功能减退也与流产倾向相关。
2.甲巯咪唑可以通过胎盘屏障，胎儿血液中的浓度与母亲血清中的浓度相等。如果给药剂量不恰当，这可以导致胎儿甲状腺肿形成和甲状腺功能减退，也可以降低胎儿出生体重。已有报道，接受甲巯咪唑治疗的妇女分娩了头颅皮肤部分发育不全的新生儿。这种缺陷可以在数周内自发恢复。
3.另外，多种特定模式的畸形与妊娠前几周内接受高剂量甲巯咪唑治疗相关，这些畸形包括后鼻孔闭锁、食道闭锁、乳头发育不全、智力和运动功能发育迟缓。相比而言，对在出生前对甲巯咪唑产生暴露的多个病例进行了研究，结果即没有发现任何形态发育异常，也没有发现儿童的甲状腺或机体和智力发育受到影响。
4.由于胚胎毒性效应不能被完全排除，所以在妊娠期间，仅在对获益风险进行严格评估之后，获益大于风险才能应用本品，而且只能在不额外给予甲状腺激素的情况下，应用有效的最低剂量。
（注：说明书其他内容如与上述修订要求不一致的，应当一并进行修订。）
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