ADA/EASD共识报告2018：
T2DM的血糖管理
第一部分 介绍
摘要
美国糖尿病协会（The American Diabetes Association）和欧洲糖尿病研究协会（the European Association for the Study of Diabetes）召集了一个小组，以更新先前2012年和2015年发布的关于成人2型糖尿病管理的立场声明。根据对自2014年后文献的系统评价提出了新的建议。其中包括：
进一步关注生活方式管理和糖尿病自我管理教育和支持。
对于肥胖患者，建议采取针对减肥的努力，包括生活方式、药物治疗和外科手术。
关于药物管理，对于患有临床心血管疾病的患者，建议使用钠 - 葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂或胰高血糖素样肽1（GLP-1）受体激动剂，其具有已证实的心血管益处。
对于患有慢性肾病或临床心力衰竭和动脉粥样硬化性心血管疾病的患者，建议使用经证实有益的SGLT2抑制剂。
通常推荐GLP-1受体激动剂作为首选的可注射药物。
介绍
治疗2型糖尿病的目标是预防或延缓并发症并维持生活质量（图1）。这需要控制血糖，以及管理心血管危险因素、定期随访，并且重要的是以患者为中心的方法来提高患者对自我诊治活动的参与度（1）。仔细考虑患者因素和偏好（意愿），必须告知个体化治疗目标和策略的过程（2,3）。
图1 以患者为中心的2型糖尿病血糖管理决策循环
ASCVD：动脉粥样硬化性心血管病；CKD：慢性肾功能不全；HF：心衰；DSMES：糖尿病自我管理的教育和支持；SMBG：自我血糖监测
该共识报告阐述了2型糖尿病患者血糖控制的方法，目的是在全面的心血管风险管理和以患者为中心的诊治中减少并发症和维持生活质量。图1总结了如何实现这一目标的原则，并为管理和关怀提供了支持。这些建议通常不适用于单基因糖尿病、继发性糖尿病或1型糖尿病患者或儿童。
数据来源，搜索和研究选择
撰写小组接受以此立场声明的2012（4）和2015（5）版本作为起点。为了确定更新的证据，在2014年1月1日至2018年2月28日期间对PubMed进行了随机临床试验（RCT）、系统评价和荟萃分析的搜索；对符合条件的文献审查了2型糖尿病患者的药理学或非药物干预的有效性或安全性。在符合条件的报告中检视参考列表，以确定与该主题相关的其他文章。有关关键字和搜索策略的详细信息，请访问https://doi.org/10.17632/h5rcnxpk8w.1。论文按主题分组，各作者审查新证据，以便为共识建议提供信息。共识性建议草案经过同行评审（参见“致谢”），并在作者认为合适的情况下纳入建议。尽管如此，虽然以证据为基础，但此处提出的建议是作者的意见。
降糖治疗的基本原理、重要性和背景
生活方式管理，包括医疗营养治疗（medical nutrition therapy，MNT）、身体活动、减重、戒烟咨询和心理支持，通常在糖尿病自我管理教育和支持（DSMES）的背景下提供，是糖尿病诊治的基本方面。越来越多的降糖治疗 - 从行为干预到药物和手术 - 以及关于其获益和风险的不断积累的信息，为糖尿病患者和医务人员提供了更多选择，但可能使决策变得复杂。在这份共识声明中，我们试图提供一种方法，总结了美国和欧洲从业人员最近提供的大量证据。
显著的高血糖与症状有关，包括尿频、口渴、视力模糊、疲劳和反复感染。除了缓解症状外，降低血糖的目的（以下称为血糖管理）是为了减少糖尿病的长期并发症。良好的血糖管理可以显著和持久地减少微血管并发症的发生和发展。（早期）在使用二甲双胍、磺脲类和胰岛素的研究中，这种益处在疾病的自然史中最早得到证实，但最近的研究与其他降糖药物类别有关。改善控制不佳的血糖、以及接近正常化血糖的进一步轻度降低 ，可以获得最大的绝对风险降低（absolute risk reduction，ARR）（6）。血糖控制对大血管并发症的影响不太确定。由于强化血糖控制的益处缓慢出现，而（一旦出现）危害可能是立竿见影的，因此预期寿命较长的人可以通过强化血糖控制获得更多益处。大多数非妊娠成人具有足够的预期寿命，合理HbA1c目标应约为53 mmol/mol（7％）或更低，这样可以看到微血管的获益（通常〜10年）（6）。血糖治疗目标应根据患者的意愿、治疗的目标及不良反应风险（例如，低血糖和体重增加）、以及患者特征（包括虚弱和合并症）进行个体化（2）。
动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）是2型糖尿病患者死亡的主要原因（7）。糖尿病具有显著的独立ASCVD风险，并且大多数患有2型糖尿病的人具有其他ASCVD危险因素，例如高血压、血脂异常、肥胖、缺乏身体活动、慢性肾病（CKD）和吸烟。大量研究证明了控制可改变的ASCVD危险因素对糖尿病患者的益处。当多个ASCVD风险因素同时得到解决时，可以看到ASCVD事件和死亡的显著减少，具有长期效益（8,9）。基于证据的干预措施的全面实施可能有助于近几十年来糖尿病患者ASCVD事件和死亡率的显著降低（10）。多种形式的ASCVD风险管理是糖尿病管理的重要组成部分，不在本声明的内容范围，但医生应该意识到多因素治疗在2型糖尿病中的重要性（7）。
血糖管理：监测
血糖管理主要通过HbA1c进行评估，该指标是在证明降低血糖的获益的试验中所研究的指标（2）。对于NGSP认证的检测方法和实验室（www.ngsp.org）（11），该指标的性能通常非常好。与任何实验室测试一样，HbA1c具有局限性（2）。由于HbA1c的检测存在差异，临床医生应该进行判断，特别是当结果接近可能促使治疗发生变化的阈值时。 HbA1c结果在一些种族和族裔群体中患者中，可能与真实平均血糖水平不同；这种情况还发生在改变红细胞更新(率)的情况下，例如贫血、终末期肾病（ESRD）（尤其是促红细胞生成素治疗）和妊娠，或者如果有镰状细胞特征或其他血红蛋白病的患者使用对血红蛋白变体敏感的HbA1c测定。检测的HbA1c水平，如与血糖水平之间存在差异，应该促使人们考虑其中一个可能不可靠（12）。
定期自我监测血糖（SMBG）可能有助于自我管理和药物调整，特别是在应用胰岛素的个体中。 SMBG计划应该个体化。糖尿病患者和医疗保健团队应该有效和及时地使用这些数据。对于不使用胰岛素的2型糖尿病患者，常规血糖监测在增加负担和成本的同时，额外的临床益处有限（13,14）。然而，对于某些患者而言，血糖监测可以提供生活方式和药物管理对血糖和症状影响的见解，特别是与教育和支持相结合时。新型技术，如连续或扫描式葡萄糖监测（flash glucose monitoring，FGM），可提供更多信息。然而，在2型糖尿病中，它们仅与轻度获益相关。
治疗原则
共识推荐
医务人员和医疗保健系统应优先提供以患者为中心的医疗服务。
提供以患者为中心的治疗，知晓多种疾病、尊重并响应患者个体的意愿和存在的障碍，包括不同的治疗成本，对于有效的糖尿病管理至关重要（16）。决策辅助手段可显示替代治疗方案的绝对获益和风险，在此决策辅助手段的协助下所进行的共享决策是一种有效的策略，可以达成个体最佳治疗方案（17-20）。医务人员应评估任何所建议的干预措施的影响，包括自我护理方案，在认知障碍、有限的识字率、不同的文化信仰以及个人恐惧或健康问题的背景下，考虑到它们对治疗效果的影响。
DSMES（糖尿病自我管理教育与支持）
共识建议
所有2型糖尿病患者都应有途径获得正在进行的DSMES计划。
DSMES是一项关键干预措施，旨在帮助糖尿病患者做出明智的决策，并承担起日常糖尿病管理的责任。 DSMES是建立和实施治疗原则的核心（图1）。 DSMES计划通常涉及与受过培训的教育工作者小组或个人会谈中的面对面接触，关键组成部分见表1（21-25）。DSMES应该持续进行，但在一些关键时刻更需要DSMES，包括诊断时、每年、出现并发症时，以及生命阶段和治疗过渡期间（22）。
表1 DSMES的关键组成
以证据为基础
根据个人需求（包括语言和文化）进行个体化
具有结构化的理论驱动的书面课程和支持材料
由经过培训且有相应能力的人（教育工作者）提供质量保证
在团体或个人环境中提供
符合当地人口需求
支持个人及其家人发展自我管理糖尿病的态度、信仰、知识和技能
包括核心内容；即，糖尿病病理生理学和治疗选择；用药；监测、预防、检测和治疗急慢性并发症；健康应对心理问题和关注；解决问题和处理特殊情况（如旅行、禁食）
在关键时刻（即诊断时、每年、出现并发症时、以及护理过渡时）（内容）可供患者使用
包括监测患者的进展，包括健康状况、生活质量
定期审查质量
DSMES是所有糖尿病患者治疗的关键要素，也是促进糖尿病自我护理所需知识、技能和能力的持续过程，以及帮助患者实施和维持糖尿病管理所需行为的活动。 美国和欧洲的国家组织已经发布了支持DSMES的标准。 在美国，这些被定义为DSMES“服务services”，而在欧洲，它们通常被称为“程序programs”。然而，涉及的内容是相似的。
自诊断时就开始提供DSMES计划，可以促进药物依从性、健康饮食和身体活动，并提高自我效能。在2型糖尿病中，高质量证据一直表明DSMES是所研究的医疗保健系统中具有成本效益的干预措施。 DSMES显著改善临床和心理结局、改善血糖控制、减少住院率、改善患者知识，并降低全因死亡风险（22,26-31）。这些课程采用基于理论和结构化的课程，接触时间超过10小时，取得了最佳成果。虽然在线课程可能会强化学习，但几乎没有证据表明它们在单独使用时是有效的（27）。
共识建议
在选择降血糖药物时，应特别考虑促进药物依从性。
依从性欠佳，包括持续性差，影响近一半的糖尿病患者，可导致血糖和心血管疾病（CVD）风险因素控制不佳，以及糖尿病并发症、死亡率、住院率和医疗保健费用增加的风险（32-36）。尽管这一共识建议侧重于药物依从性（包括持久性），但这些原则与糖尿病治疗的各个方面相关。多种因素导致药物使用不连续和治疗中止，包括患者认为缺乏药物疗效、恐惧低血糖、无法获得药物和药物的不良反应（37）。药物依从性（包括持久性）因药物类别而异，仔细考虑这些差异可能有助于改善预后（38）。最后，患者意愿是推动药物选择的主要因素。即使在临床特征表明基于临床试验的现有证据应使用特定药物的情况下，患者对给药途径、注射装置、副作用或成本的意愿可能会阻止某些人使用（39）。
治疗惯性，有时称为临床惯性，是指当不满足治疗目标时未能加强治疗。治疗惯性的原因是多因素的，可发生在医务人员、患者和/或医疗保健系统的水平（40）。针对治疗惯性的干预有助于改善血糖控制和及时进行胰岛素强化（41,42）。例如，组成包括执业护士或药剂师在内的多学科团队可能有助于减少治疗惯性（43,44）。分散的医疗保健系统可能会导致治疗惯性，并影响以患者为中心的医疗服务。协调的慢病护理模式，包括自我管理支持、决策支持、实施系统设计、临床信息系统以及社区资源和政策，促进患者与医疗团队之间的互动（45）。
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