指南共识 l 2019版ES+ESE指南：绝经后女性骨质疏松药物管理指南03-09 治疗方法的选择**

美国内分泌学会联合欧洲内分泌学会

临床实践指南

女性绝经后骨质疏松症的药物治疗

2019

CK翻译组

本文翻译小组：

黄延玲厦门大学附属中山医院
王书畅河北医科大学第三医院
廖占林福建省南平市第一医院
高丽红太钢总医院
刘璟瑜成都市第七人民医院
陈康解放军总医院

续前链接：

第三部分

推荐和证据

09 治疗方法的选择

本节翻译：高丽红

译者：高丽红

太钢总医院内分泌科主治医师硕士

毕业于吉林大学，北大人民医院访问学者；山西省“三晋英才”支持计划青年优秀人才；山西省内分泌专委会青年委员会委员；山西省基层卫生内分泌专业委员会委员；山西省医学继续教育协会委员会委员；山西省医院协会临床营养管理分会委员；太原市医学会糖尿病足学组委员；

擅长胰岛素泵、动态血糖监测及甲状腺穿刺术。目前承担由白求恩公益基金会主办开展的全国大型公益项目“中国糖化血红蛋白教育计划”。

治疗的目的是减少骨质疏松相关的骨折；因此，总的方法是保持健康的骨骼。包括足够的钙和维生素D的摄入，抗阻力和平衡运动，戒烟，限酒，减少药物的使用，以及减少可能损害绝经后妇女骨骼的因素。骨折风险、治疗价值和治疗成本因人而异。对于骨折高风险的患者，建议使用已获批的药物进行治疗。对于骨折风险低至中度的患者，建议遵循国家指南治疗。

治疗方法的选择应考虑到药物在特定国家的适用范围、指南、患者的价值观和偏好、花费和药物覆盖范围(例如基本医疗保险的覆盖)。由于双膦酸盐成本较低，且使用经验较长，因此双膦酸盐已作为绝经后骨质疏松的基础治疗。权衡风险、收益是很重要的，根据个体特征选择合适药物。例如，一名50多岁有骨质疏松且有乳腺癌高风险的妇女，考虑将雷洛昔芬作为初始治疗，而另一名有胃食管反流疾病、骨折风险较高的妇女更适合应用地诺单抗或唑来膦酸。从理论上讲，如果患者发生了新的椎体骨折，可以促进骨形成治疗。除了钙和维生素D外，一般建议采用单药治疗，而不建议联合治疗。

治疗方案的转变主要是基于可用性、耐受性、成本和偏好。由于依从性差或治疗“失败”会导致治疗方案的转变。由于药物治疗骨质疏松并不能完全消除骨折的风险，因此在治疗过程中持续骨折是否被认为是治疗失败仍不是很清楚。一般来说，我们认为治疗2年后骨密度仍有明显下降(通常为腰椎5%，全髋关节4%，股骨颈5%)，抗骨吸收的骨代谢指标减少不明显为治疗的“失败”。在治疗过程中出现两个或更多的骨折将认为治疗失败，尤其是椎体骨折(123)。在临床实践中，依从性好的患者在治疗时发生一处骨折，将考虑根据指南调整治疗方案。要排除继发性骨质疏松症引起的治疗的“失败”。如多发性骨髓瘤或药物(如替诺福韦、甲状腺功能减退过量补充甲状腺激素)可能会引起骨量丢失,而不是骨质疏松症药物治疗的失败。目前缺乏循证医学证据证明从抗吸收治疗转为促进骨形成治疗的时机。患者出现下述情况考虑从抗吸收治疗转为促进骨形成治疗：由于骨质疏松出现反复椎体骨折；骨折高风险经过长期抗骨吸收治疗仍有持续骨折发生；抗骨吸收治疗时出现颌骨坏死或不典型股骨骨折

在选择治疗和何时停止治疗的决策之外，还有另一种替代选择，即针对骨密度的靶向治疗(124,125)。主要是指能最大程度的达到骨密度的目标；如初始治疗未达到骨密度目标值改变治疗方案；当骨折风险降低最低水平时停止治疗。然而，现有的治疗并不能达到骨密度的目标值或停药后维持其目标值。

我们建议将图2中的算法应用于治疗骨质疏松症的绝经后妇女。高危女性需要进行药物治疗。高危定义为既往有椎体或髋部骨折；或髋部或椎体骨密度T评分≦-2.5；或10年髋部骨折风险≧3%；或严重骨质疏松性骨折风险≧20%（图2）。

图2 绝经后骨质疏松症的管理流程

请注意，在此流程中，我们认为确定骨折风险应包括测量腰椎和髋部骨密度，并将全髋或股骨颈BMD值输入FRAX工具。使用该FRAX算法，我们定义以下风险类别：

“低风险”包括没有先前的髋部或脊柱骨折，髋部和脊柱的BMD T评分均高于-1.0，10年髋部骨折风险<3％和10年主要骨质疏松性骨折风险<20％;

“中风险”包括既往未发生髋部或脊柱骨折，髋部和脊柱的BMD T评分均高于-2.5，或10年髋部骨折风险<3％或主要骨质疏松性骨折风险<20％;

“高风险”包括先前的脊柱或髋部骨折，或髋部或脊柱的BMD T评分为-2.5或以下，或10年髋部骨折风险≥3％，或主要骨质疏松性骨折风险≥20％的风险;

“极高风险”包括多个脊柱骨折和臀部或脊柱的脊柱TD评分为-2.5或更低。

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