临床综述2020 l NEJM
糖尿病视网膜病变机制和评估
（精要版）
糖尿病视网膜病变是糖尿病的血管并发症，近10年间，该领域的进步包括：
视网膜成像等评估技术
新的治疗方法
这些进步改善了糖尿病视网膜病变的诊治和预后，也是本文的重要内容。
多数发达国家中重度视力丧失的主要原因是：
糖尿病黄斑水肿；
增殖性糖尿病视网膜病变。
糖尿病性视网膜病变的发病机制
DM并发症主要因素（图1）：
糖尿病病程；
血糖控制水平。
预测视网膜病变发生发展很困难，无论是已知危险因素还是遗传相关性研究。
图1. 正常黄斑与有糖尿病性黄斑水肿（DME）的黄斑的比较
威胁视力并发症原因通常为：
视网膜血管通透性增加；
视网膜或前房新生血管；
视网膜中央血管广泛丧失。
糖尿病性视网膜病变机制：
炎症证据：
血管病变起始？神经病变起始？
视网膜缺血所致组织缺氧
糖尿病黄斑水肿
增殖性视网膜病变
图2. 有糖尿病性黄斑中心水肿的视网膜图像
影像评估进展
视网膜的独特性：视网膜可诊室无创直接观察形态学（附录表S1）。
表S1 多模态成像
糖尿病视网膜病变传统评估方法：
标准视网膜彩色照相（观测约1/3视网膜表面[后视网膜]）；
荧光素血管造影（静脉注射荧光染料，评估血管结构和通透性）；
超广角眼底照相（图3A和图3B）：
新技术；
一张图像评估>80%视网膜表面。
可观察视网膜周边病变，可能与视网膜病变进展风险有关。
图3. 糖尿病视网膜病变超广角图像
光学相干断层成像（OCT）技术：
无创评估正面（图2A）视网膜结构
无创评估横截面（图2B）视网膜结构
包括视网膜增厚的程度和位置
发现可能影响视功能的神经视网膜形态变化。
OCT血管造影：
更新的技术；
可对灌注视网膜血管进行无创显像和形态学评估（图4）。
可检测血细胞移动，产生三层视网膜血管的灌注图，定量分析视网膜血管异常。
可能提供有关糖尿病性视网膜病变进展（早期即有血管损伤）的信息。
难以定量分析血管渗漏或血流大小。无法替代用于检测渗漏（即血管通透性增加的荧光素血管造影。
自适应光学技术：
既可用于扫描激光检眼镜，也可用于泛光照明。
原理：可测定眼内光学缺陷+使用可变形反射镜校正从眼睛反射的波前畸变→→对视网膜进行无创空间分辨，能够分辨直径约为2 μm的毛细血管→→对单个感光细胞和红细胞进行显像
新技术工具优势：
探测视网膜结构和疾病；
无创；
方便用于纵向评估。
新技术工具的劣势和受限因素：
可靠性不稳定
难以获得高质量图像
费用高并且医保不报销。
图4. 32岁女性，DM非增殖视网膜病变
黄斑光学相干断层成像血管造影照片
成像数据丰富+AI（基于深度学习技术）
用于识别与视网膜病变结局相关因素。
AI方法已证明可有效识别达到特定视网膜病变阈值眼底（包括需要转诊进行视网膜检查的眼睛）。
另外，有助于识别对视网膜病变恶化风险和治疗应答情况具有预测意义的视网膜图像特征。
未来随着新成像技术产生更详细、更广泛的信息，以及计算机化方法以新的方式分析这些信息，有可能获得能够检测糖尿病性视网膜病变早期变化，并预测疾病进展或逆转的新发现。
未来
发达国家增值性糖尿病视网膜病变和重度视力丧失的发生率有所下降。
一些发达地区的全国性筛查和治疗项发挥作用，致盲原因中已非主要原因
全球糖尿病患病率的持续快速增长，增加挑战性；
相关研究包括：
评估VEGF非依赖性通路（这些通路可能是提高疗效的靶点）；
其他：
有限资源和糖尿病急剧增加，促使快速检查的推广和分级诊疗；
进一步确定糖尿病患者发生视网膜病变和视力丧失进展的风险；
检查指标预测特定治疗产生应答的可能性。
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