《张怀亮临证经验选粹》的作者张怀亮教授出生在一个五代世医的家庭,是中医脑病领域的知名专家。他师从名家,博采众长,善于运用三焦辨治临床各科杂病,师古而不泥古,创新了少阳三焦辨证理论体系,认为“和少阳、祛痰湿、理气血是六腑三焦患病的基本治法”据此他自拟一方“宣达饮”作为三焦辨治的核心方,经多年反复临床验证,疗效显著。
张怀亮强调,新型的三焦辨治体系辨证包括两个步骤:第一步是辨六腑三焦的畅通与否,以少阳病、痰湿、相火、气滞、瘀血为辨证点,其中又以少阳病和痰湿最为重要,常为辨证的突破点,由此确立和少阳、祛痰湿、理气血的治疗大法,以宣达饮加减;第二步是辨脏腑功能,其实就是进一步查找引起六腑三焦郁阻的原因,定位于某脏某腑,据此来加减用药,方能达到标本兼治的目的。
下面我们从三个不同的医案看张怀亮是如何运用他的“新型三焦辨治思路”诊疗疾病的。
马某,男,46岁。面部反复过敏,每起红色风团,瘙痒难忍,口黏,每晚23时之后(入睡前)双侧鼻塞不通,以左侧为甚,舌质暗红,苔腻,脉弦涩。治疗宜和少阳、祛痰湿、理气血。
处方予宣达饮加白鲜皮30g。7剂后症状显著减轻。
按:①患者口黏,苔腻,舌质暗红,脉涩,是痰瘀之象,可能为六腑三焦为病。②患者主诉是面部反复过敏,且仅限于双侧面部,系足阳明胃经所过之处,说明与胃有关,但这与六腑三焦有什么关系呢?③夜间23时之后鼻塞不通,肺开窍于鼻,23时属子时,子时属足少阳胆经,为阴阳交替之时,阴阳之气不相顺接,从脏腑而论,胆主降,少阳胆气不降,则肺胃之气皆不降,肺气不降则鼻塞,胃为阳明燥土,胃气不降则郁而生热,故表现为面部瘙痒,肺主皮毛,其病也与肺金相关。至此,足少阳胆经才是引起肺胃功能失常的原因。④双脉弦,弦为少阳病主脉,进一步证明病在少阳。⑤再结合上述的痰瘀之象,最终证实六腑三焦郁阻才是真正病机。
孟某,男,40岁。2016年5月9日初诊。
主诉:间断头晕4年,加重1个月。患者4年来驾车时头晕经常发作,伴有视物旋转、模糊,后恶心呕吐,左耳鸣响发闷,听力下降,近1个月来头晕发作次数明显增加,每次可持续约10分钟,纳眠可,口黏,二便调,舌淡红,苔腻微黄,脉弦滑。西医诊断为梅尼埃病,中医诊断为眩晕。
处方:柴胡10g,黄芩10g,半夏30g,陈皮10g,茯苓15g,枳实10g,竹茹10g,天麻10g,丹参30g,钩藤30g,石决明30g。7剂,水煎服。
2016年5月18日二诊,诉服前方后头晕未发作,仍耳鸣、听力下降,纳眠可,二便可,口中和,舌淡红,苔微腻,脉弦滑。守前方加磁石30g,7剂继服。
按:辨证先抓关键点,患者口黏,苔腻,脉弦滑,辨证为少阳病,痰湿为患,说明病与胆、三焦相关。仲景云:“少阳之为病,口苦咽干目眩也。”少阳病兼痰湿上蒙清窍,故眩晕时作,足少阳胆经及手少阳三焦经支脉均入耳中,故耳鸣耳闷,听力下降,少阳病喜呕,胆气不降,胃气上逆,故恶心呕吐。故治疗应用宣达饮加减。
耿某,女,66岁。2017年7月11日初诊。
主诉:全身疼痛20余年。患者诉20余年前无明显诱因出现全身疼痛,走窜不定,或上肢,或下肢,或后背,曾至河南省风湿病医院诊为类风湿关节炎,给予药物治疗后症状减轻。近两月左手拇指、食指、中指关节疼痛、肿胀、僵硬,纳可,眠可,二便可,口苦口黏,时有阵发性烘热汗出,舌质淡红,边有齿痕,苔白腻,脉滑。中医诊断为痹证。
处方:川楝子9g,黄芩12g,半夏15g,陈皮10g,茯苓15g,枳实10g,当归15g,炒白芍15g,丹参30g,制乳香9g,防己10g,乌梢蛇15g,海风藤15g,老鹳草30g,黄芪30g。10剂,水煎服。
2017年7月21日二诊,患者诉服前方效果明显,左手关节疼痛明显减轻,肿胀僵硬好转,身体较前轻松,余症同前。原方不变,10剂继服。
按:痹者,闭阻不通也,不通则痛,通则不痛,患者口黏,舌苔腻,脉滑,有痰湿之象;口苦是胆火内郁所致,是少阳病的表现;痰湿和少阳病同见,考虑少阳郁闭,六腑三焦不通,患者舌脉虽无瘀血表现,但手指关节疼痛、肿胀、僵硬,是经脉闭阻不通所致,所以应活血,乌梢蛇、海风藤、老鹳草有祛风湿、通经络的作用,黄芪有补气以助血行之用,与防己同用有祛湿利水之功。
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