小柴胡汤合升降散
作者/汪剑
一、小柴胡汤合升降散,治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重咳喘咯血
宋某,男,60岁,云南省昆明市人,2017年11月29日诊。
反复咳嗽、咯痰10余年,气喘4年,加重伴咯血半个月。
患者为本校同事父亲,反复咳嗽、咯痰已有10余年,近4年来伴发气喘、短气,上楼梯回家都感困难,外院诊断为“慢性阻塞性肺疾病”。半个多月前不慎感冒,病情加重,咳嗽、咯痰、气喘。
经治疗后,病情急剧恶化
11月14日,由家属送往本市某三甲医院就诊,收入院。西医予以氧疗、抗感染、稀释痰液、促进排痰、解痉平喘、抑酸护胃等对症支持治疗,中医则予小青龙汤加附子。
不料患者经上述治疗后,病情急剧恶化,咳喘加剧,干咳不止,入院前痰液尚能咳出少许,入院服中药后痰一丝不能咳出。遂行纤维支气管镜检查,见其气管壁上糊满了干而浓稠的痰液,却不能咳出。
上级医师查房后,急换药方,予麻杏石甘汤等加减,但病情加重,不能缓解。患者渐至咳喘不能平卧,整夜咳喘不止,因干咳无痰而剧烈咳喘,后竟因咳不出痰,而咳出大量鲜血,又用止血药,仍然咳血不止,并伴高热。
医院早已告知病危,并疑诊“肺癌”,只是尚未有明确依据。主管医师见其病危,遂告知家属,准备将患者转入ICU 病房。病情陡转直下,家属仓皇无措。
11月29日,同事给笔者打电话,邀请笔者到医院为其父诊病。电话中,因其父病情危重,同事竟一时哽咽。笔者听闻患者病情如此危重,连声答应同事前往救治。
当日下午,笔者在云南中医学院呈贡校区授课,课后,同事开车来学校接到笔者,遂驱车一同前往医院。下午4点半左右到达病房,为患者诊治。
嘱停服医院所开中药
刻下症见患者坐在病床之上,不能平卧,身体前倾,剧烈咳喘,不能停歇,猛烈咳嗽之后,咳出鲜血,稍缓片刻再剧烈咳喘咯血,鼻中插氧气管吸氧,大口喘气,无法言语,痛苦万分。
床旁安装着监护仪,同病房病友皆时时侧目惊恐注视患者,告知同事说其父亲昨夜又端坐咳喘咯血整整一夜。病情危重,同事焦急万分。笔者急上前查舌按脉见其舌紫黯,苔白厚腻,脉弦滑数而有力。
辨证:痰火郁闭上焦,燥伤肺窍血络,邪热迫血妄行。
治法:清解邪热,开宜肺气,斡旋气机。
处方:小柴胡汤合升降散加减。
2017年底,流感蔓延。2017年11月- 2018年1月,笔者在门诊诊治了不少流感患者。究其病因,多因立冬之后,翌年木气渐为升发,但冬节寒邪尚重,寒性收引,郁闭木气而不得发,天地交通之气机不畅,郁生火热,故发为天行外感。
此种治疗,切不可因于寒邪,过用温热燥火之品,否则火郁更甚,火毒蔓延而病情急重;亦不可过用寒凉,寒凉太过,亦郁闭火邪,病不得解。治疗只可清解,开宣肺气、斡旋气机为上。
火邪煎迫,损伤血络,迫血妄行,遂至日夜咳喘,不咳痰而咯血。其治亦不可过用寒凉,否则冰伏肺窍,肺气愈加不得开宣,痰火胶固,愈清愈热,则至死候。
医院后用麻杏石甘汤亦无效者,一因麻黄过燥,二因石膏过寒。当务之急,宜开宣清解,但不可过温,亦不可过凉,以开宣肺气为目的,故以小柴胡汤合升降散加减。
用方解析
小柴胡汤为和解少阳之方,黄芩清肃肺气,柴胡、半夏斡旋气机,使肺气得开,胸中之气得转。大枣甘温,生姜辛温,助生痰火,故弃之不用,而合用射干、前胡、蝉蜕、桔梗等,变小柴胡汤为清解。
升降散善升降气机,助小柴胡汤宣通上焦之气,蝉蜕、僵蚕升而姜黄降泄,因病在上焦,故大黄弃之不用。加射干祛上焦肺窍之痰,前胡、桔梗主宣,而杏仁、款冬花主降,宣降相宜,转胸中肺气。厚朴、陈皮、茯苓理气化湿和中。
诸药合用,上焦肺窍郁闭得解,火邪得散,热毒得清,痰邪得出,故转危为安。故为何病情数日之间又迅速好转,是小柴胡汤合升降散转输上焦、开宣肺气之功。
附记:这个病例,在该院该科室成为不解谜团
2018年11月,患者又因感冒致慢性阻塞性肺疾病急性加重,家属仍送其到该院,同样住该科,与1年前同一张病床。入院时,医生、护士都还记得患者,一护士说去年患者住院病情危急时,她当时就以为患者生存无望,不想竟万幸脱离危险,故该科医护人员均记忆深刻。
此次,患者家属已有去年之经验,患者入院后,一概不服医院所开中药。2018年11月7日,同事开车到学校接笔者前往医院为其父亲诊治开中药。笔者诊查患者,见其此次病情不重,未误服药,应无大碍。
同事告诉笔者说,去年乃父之病,整整一年,在该院该科室仍属一个不解之谜团,各级主管医师至今不清楚为何患者入院之后病情急转直下,突至咯血病危;同样也不清楚,患者本已病情危重,为何在数日之间,病情又突然好转。
故该院该科将此案例作为典型病例,一年来在本市、本省、全国学术会议上多次分享,与全国同行探讨原因,却不知是因中药之故。
同事说,今年入院时,主管医师问她,患者去年出院后是否继续服用中药。同事答曰,未也。
主管医师又问:“听患者说不是服过中药吗?”
同事回答说:“只是在去年住院期间,服用过我们学院老师开的方药,仅当时服用3剂,立时就病情好转。”主管医师一时语塞,一年谜团方才解开。
何某,女,45岁,云南省昆明市人,2017年8月25 日诊。
本案患者咳喘已有4个多月,以咽痒、咳嗽、喘促为主要表现。肺以宣发与肃降为职司,一宣一降,乃有呼吸,若肺宣降失司,则气津停聚,痰邪闭阻干咳不止,痰不能咳出。
一般医者,一见干咳,便容易简单辨证为风燥咳嗽,或肺燥咳嗽,或肺阴亏虚,往往起手便以养阴润燥止咳为治。
殊不知不少干咳患者,从舌脉来看,毫无阴虚燥热征象,若不顾舌脉,则辨证偏差,错误予以养阴润燥,愈养阴,邪气愈为稽留,愈润燥,痰邪愈盛,肺气愈加不能开宣。而这种干咳,是肺气不能宣发,风邪、痰邪闭郁肺窍,不能咳痰而出所致,治疗只需开宣肺卫,升降肺气,化痰解郁即可,绝不可润燥,更不可养阴。
处方分析
笔者处方以小柴胡汤为基础,因小柴胡汤能调和枢机、升降气机,其中柴胡主升,黄芩主降,半夏、生姜升降相宜,半夏降中有升,生姜升中有降,党参、炙甘草坐镇中焦斡旋脾胃升降枢纽。大枣滋腻,容易恋邪生痰,故弃而不用。
其次用升降散去大黄。升降散原方见于明代名医龚廷贤《万病回春》,为治疫毒验方,后清代杨栗山《伤寒温疫条辨》引述,扩大了本方的应用范围。本方善升降气机,僵蚕、蝉蜕升其清阳,大黄姜黄泄其浊团。一升一降,宣降肺气。大黄苦寒泄下,而本案患者病位在上焦,故弃之不用,则升略重于降,有利于开宣肺气,祛除风痰邪气。另外,蝉蜕、僵蚕为虫药,善治咽痒咳嗽,并善于解痉平喘。
曾有前辈老师不解笔者治疗咳嗽为何用到姜黄,发微信来问。笔者答之所以用姜黄,考虑原因有二;一是出自升降散,用姜黄泄浊阴,与僵蚕、蝉蜕共用宣降肺气,开痰邪道路。二是笔者从2006年以来,多留心古印度医学、古阿拉伯医学、古希腊医学,常以古代南亚、中亚医学为参考。古印度医学、古阿拉伯医学常用姜黄治疗咳嗽。
如19世纪末,在新疆出土的梵文残卷无名医书《鲍威尔写本》(因被英国军队中尉鲍威尔得到,故书名《鲍威尔写本》),反映了古印度医学的内容。书中记载妙善酥一方,主治咳嗽、哮喘等病,方中便用到姜黄等20多味药;又记载双马童的gulma散,可治肺病,也用到姜黄等7味药(以上两方参见陈明著、北京大学出版社2005年6月出版《殊方异药:出土文书与西域医学》)。
笔者将此四味广泛运用于各种外感咳嗽,灵活配伍,疗效极佳,故此分享给各位同仁。
本文摘自《蜀山医案·经方临证知行录》丨作者/汪剑。
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