炙甘草汤治疗心律失常的临床思路

【摘要】  炙甘草汤具有阴阳、气血同调、益气复脉、滋阴补血之功效。临证时辨清阴虚、阳虚之偏重以及夹湿、夹瘀之兼证，合理变通，可用于治疗各种心律失常，弥补了西药抗心律失常疗效的不足。

【关键词】  心悸/中医药疗法 炙甘草汤/治疗应用 益气 滋阴

   心律失常为内科常见疾病，单纯用西药治疗，目前尚无理想方案。抗心律失常的西药很多，临床有一定的副作用［１］。安装起搏器、射频消融术为重症患者较为理想的治疗方法，但因价格昂贵，技术要求高，目前在基层医疗单位难以普及推广。心律失常属中医心悸、怔忡范围［２］。炙甘草汤又名复脉汤，是张仲景《伤寒论》中治疗心动悸、脉结代的代表方，为治疗心悸临床常用之经方［３］。其疗效确切，合理加减，在临床上可广泛应用于治疗各种心律失常。

    1  炙甘草汤的组方特点

    炙甘草汤由炙甘草、生姜、人参、生地黄、桂枝、阿胶、麦冬、麻仁、大枣９味药材清酒煎煮而成。炙甘草为君药，具有益气补中的功效，中气充足，则能化生水谷之精气，心血充盈，则脉道通利。方中重用生地黄，取其峻补真阴，补养充足，流动洋溢，痹着自行；阿胶、麦冬、麻仁养阴补血，以充脉之体；人参、大枣补气益脾，佑气血生化之源；桂枝振奋心阳，配生姜温通血脉；清酒煎煮通阳以利血脉，使滋阴而无滞结之忧。本方辛温助阳之品与甘寒养阴之味相配，令阳生阴长，阴阳双补，气血同调，共收益气复脉、滋阴补血之功效。

    2  现代医学对炙甘草汤组方的研究

    现代药理研究证实，炙甘草汤总提物、单个有效成分及其配伍能明显抑制心律失常的出现。炙甘草、生地黄可调整植物神经功能，增加冠状动脉血流量，改善心肌供血；桂枝能扩张血管，促进血液循环，改善心肌血氧供应，促进传导；人参能增强心肌收缩力，抗心肌缺血。与生地合用能强心，抗心律不齐；阿胶能改善微循环，抗心肌缺血；麦冬有明显的扩张冠状动脉，保护正常心肌，促进损伤心肌愈合及抗心律失常作用；生姜能扩张外周血管。有研究表明，炙甘草汤中的３种主要有效成分甘草酸、人参总皂苷和麦冬总皂苷，合用能明显降低大鼠离体心房肌自律性和兴奋性，明显延长大鼠离体心房肌功能不应期，明显抑制肾上腺素诱发大鼠离体乳头肌自律性和心律失常［４］。近年来，炙甘草汤的抗心律失常实验研究颇多，已明确其对多种因素诱发的心律失常有保护作用［５］。有研究表明，炙甘草汤诸药相合，能较好地改善心肌供血及窦房传导功能，增强心肌收缩力，调节心律，起到抗心律失常的作用［6］。

    3  临床应用思路

    炙甘草汤原方功效为调理阴阳，气血双补，所适应的心动悸、脉结代为阴阳两虚、心失所养、脉搏不续所致，故临床除主症主脉外，当有胸闷气少、头昏乏力、面色少华，舌质淡红或嫩、暗红，舌苔薄白等症状。组方抓住辨证要点，切中病机，则效如桴鼓。心律失常的临床辨证常见有心阳不足，心阴耗损，气阴两虚，痰浊内阻，气滞血瘀，故谨守病机，通过对本方药味或药量的变通，切中疾病的变化，方可治疗各种心动悸、脉结代。
       偏于阴虚、心动过速时,滋阴药量宜大，助阳药量宜小，并可将人参易为太子参或西洋参达到滋阴养血、助阳化阴、复脉安神的作用；

       偏于阳虚，心动过缓时，益气补阳药量宜大，滋阴药量宜小，人参可易为红参，并加附子等温阳药，以阴中求阳，达到通经脉、利血气的功效。夹瘀常加三七、当归、川芎，夹湿浊常加瓜蒌、茯苓、枳壳等。此外，尚可结合现代医学的研究成果，不离方义，辨病结合辨证，以增强疗效。现代医学认为，心律失常是心律起源部位、心搏频率、节律以及冲动传导等任一项异常所引起的心脏节律的异常，常见于各种器质性心脏病，此外亦可见于植物神经功能失调、内分泌代谢失调等，治疗基础疾病为治疗心律失常的第一要义。此方改善窦房传导，调节心律，为基础方。冠心病所致者可增强化瘀之力，高血压性心脏病、糖尿病性心脏病所致者可增强养阴增液之力，风湿性心脏病、肺源性心脏病所致者增强开肺、利湿之力，病毒性心肌炎所致者可增加清热解毒、抗病毒之品，植物神经功能失调者加宁心安神之品。总之，临床古今相参，同时坚持辨证论治，可拓宽经方的应用，扩大其临床治疗范围。

    4  病案举例

    案例1:陈某，女，29岁，农民，2006年5月15日初诊。患者近1年心慌、胸闷反复发作，因持续时间短，不需服药，可自行缓解，一直未就诊。1d前无明显诱因心慌、胸闷发作，持续不缓解，且伴头晕、气短、呕吐，来我院就诊。心电图示：室上性心动过速，心率达174次/min。予以静推西地平、心律平，并予心律平静滴维持,心率虽可下降至130次/min左右，但效果不能持久，且心慌、胸闷等症亦无改善。查:头晕焦虑，心烦失眠，气短乏力，时有汗出，舌质暗红，苔薄白，脉搏细数。证属心气阴两虚，心失所养。停用抗心律失常西药，治以益气养血、滋阴复脉之中药，予以炙甘草汤加减：炙甘草25g，生地45g，麦冬30g，大枣10g，党参10g，桂枝6g，白芍10g，阿胶(烊化)10g，麻仁10g，丹参15g,酸枣仁10g，五味子10g，水煎温服。药进5剂，诸症悉减，脉转微数。继服10剂，随访半年,未复发。

    案例2：赵某，女，72岁，2006年9月28日初诊。患者有冠心病史二十年余。心电图示：异位心律，心房纤颤，心率缓慢，心肌劳损。平素服麝香保心丸、速效救心丸等药，最近心慌胸闷加重，伴头晕乏力，面色白，神疲懒言，时有心烦汗出。心率45次/min，律不齐，心音强弱不等。24h动态心电图示：房颤平均心率46次/min，最小心率26次/min，最大心率81次/min，大于2.5s的停搏5个，有室性早搏12个，有1阵室速和1次成对室早。予口服心宝、舒喘灵、麝香保心丸，心慌、胸闷改善不佳。诊见：舌淡胖，舌质红，苔薄，脉搏细弱结代。证属气阴不足，阴损及阳，治宜益气养阴温阳。方药：炙甘草25g，生地30g，大枣30g，桂枝10g，附子10g，党参10g，阿胶10g，麦冬12g，生姜10g，日1剂，醪酒为引，水煎温服。上药10剂，精神好转，心率48次/min。继服10剂，头晕、心慌、乏力明显减轻，心率56次/min。再服药2月，心率达64次/min，诸症消失。

    案例3：顾某，女，82岁，2006年7月5日初诊。患者近2年心慌反复发作，曾就诊于本院门诊。查心电图：阵发性室上速，频繁房性早搏，完全性左束支传导阻滞，经常服地戈辛或异搏定。近几天来心慌加重，伴喘咳，不能平卧，胸脘痞满，小便短少，下肢浮肿。家人予地戈辛口服，症状无改善，换异搏定口服，诸症加重，并出现全身大汗淋漓，呼吸急促，手足湿冷，送我院急诊。诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，室上性心动过速，频繁房性早搏，全心功能不全，心功能Ⅳ级。立即予以静推多巴酚丁胺、速尿，静滴氨茶碱，无创呼吸机辅助呼吸，停用抗心律失常西药。诊见：舌质紫暗，苔白滑，脉沉细数。思之病机为心阴不足、心阳欲脱而兼夹瘀血与水湿内停，处以炙甘草25g，桂枝10g，党参20g，生姜10g，麦冬10g，阿胶10g，附子6g，大枣20g，炙黄芪30g，车前子10g，生龙骨、牡蛎各30g。标本兼治，很快患者大汗淋漓、呼吸急促、手足湿冷等症消失。停用西药及呼吸机，上方去龙骨、牡蛎，继服2剂后，心悸减轻，脘痞、胸闷、肢肿明显改善。共服二十余剂，诸症若失。继予上方去附子、茯苓、车前子，加桃仁、川芎、红花，守方巩固。

    总之，临床抓住炙甘草汤气血双补，阴阳同调的特点，辨清阴虚、阳虚的偏重以及夹湿、夹瘀的相兼，合理变通，加减有度，可应用于各种心律失常，弥补了西药抗心律失常治疗的不足，安全可靠，效果明显，值得临床推广应用。