这种癌症，直接开刀切除，还是行新辅助治疗？

在临床实践中，常常会遇到这样的疑惑：对于局部晚期（T3或T4）的患者，是直接手术？还是新辅助治疗后再手术？因为局部晚期癌症患者的治疗价值仍然存在争议：虽然很多患者可手术切除，或临界于可手术与不可手术之间，但是不是手术后，此类患者就能从手术中获益？

以食管癌为例。食管癌是世界上第6位常见的恶性肿瘤。中国和日本等亚洲国家属于食管癌高发国家，中国的食管癌发病率与死亡率均占世界的一半以上，中国食管癌鳞癌患者占90％以上，严重地威胁人们的健康和生命。手术是治疗食管癌的主要手段，但局部晚期食管癌患者单纯手术切除的5年生存率仅为20.64~34％，疗效不尽如人意。近几年的研究表明，采用术前新辅助放化疗再行手术的患者，较单纯手术患者，生存期明显延长。

红圈处为食管癌

今年65岁的刘先生，出现吞咽困难，到医院进行胃镜检查，发现食管肿瘤增大，侵犯、压迫食管，造成食管腔狭窄。经病理及胸部CT检查，确诊患了食管鳞状细胞癌，Ⅲ期。对于局部晚期的食管癌，到底是直接手术还是先行辅助放化疗?刘先生及家属期望通过国际多学科会诊的讨论，明确最佳方案。一起来看美中嘉和国际多学科会诊专家团将给出怎样的治疗建议？

会诊纪实

国际多学科会诊，为患者制定“一人一方案”，其合理化和个性化的诊疗能提升患者生存率，缩短患者诊断和治疗等待时间，同时避免多处问诊、重复检查带来的费用和负担。

会诊开始，与会专家全面、完整地了解了患者的病历、影像等资料，仔细倾听了患者及家属提出的疑问及诉求，随后，针对患者病情及诉求，来自中、外的肿瘤内科、放疗科、影像科、物理师、技师、护理人员等几十人的医疗队伍，开启了此次的多学科会诊。

患者病历

上下滑动框内文字，了解患者详细病情▼

诊断

食管鳞状细胞癌， cT3N0Mx

病情介绍

患者，男性，65岁

患者2月前无明显诱因出现进行性吞咽困难，无恶心、呕吐，无腹痛腹胀，可进食半流质，查胃镜提示：距离门齿32-40cm不规则肿物占据整个管腔，表面粘膜充血粗糙，覆污苔，质脆易出血，内镜勉强通过。

诊断：食管下段占位（癌，待病理）；慢性浅表萎缩性胃炎。病理提示：食管恶性肿瘤，首先考虑鳞状细胞癌。胃窦活检：慢性轻度非萎缩性胃炎，HP-（未检出幽门螺杆菌）。

2019.11.16肺功能：肺通气功能正常，弥散功能正常。

胸、腹部增强CT：食管中段管壁明显增厚，考虑食管癌；右肺下叶少许肺气囊；纵隔内数枚小淋巴结；两侧胸膜局部增厚粘连，部分呈结节状。肝内部分囊性灶，部分轻度强化低密度灶。胆囊底部局部增厚，胆囊底部局部囊袋状突出。双肾囊肿。

近3天来有轻度声音嘶哑，喉镜检查：双侧声带运动正常。目前进半流食，睡眠可，体重无明显改变。

既往史：乙肝大三阳病史20年，曾药物治疗，具体不详，诉病情稳定。

家族史：母亲患“食管癌”去世。

查体：浅表淋巴结无肿大，轻度声音嘶哑，双肺呼吸音清。

体力状况：ECOG1

讨论时刻

术前新辅助放化疗是否有更大获益？

2018年9月20日发表于《临床肿瘤学杂志》（IF26.3）上的一项关于食管癌的临床研究成果，公布了术前新辅助放化疗治疗局部晚期食管鳞癌的III期临床试验的研究成果，结果显示食管癌的总生存期显著增加，食管癌患者的中位生存寿命延长将近50%。

该研究自2007年启动，由国内8家中心（中山大学肿瘤防治中心、汕头大学附属肿瘤医院、台州医院、上海交通大学附属胸科医院、天津医科大学附属肿瘤医院、浙江省肿瘤医院、上海复旦大学附属肿瘤医院、四川省肿瘤医院）共同参与。

2007年7月至2014年12月，共入组患者451例，随机分组为术前放化疗组224例，单纯手术组227例。术前放化疗组中位随访时间为41个月，单纯手术组中位随访时间为34.6个月，术前放化疗组的R0（R0为病理显示显微镜下切缘阴性）切除率高于单纯手术组（98.4％vs 91.2%,P=0.002），病理完全缓解率为43.2%。对比单纯手术组，术前放化疗的中位生存期（100.1个月对66.5个月，P=0.025）、无病生存期（100.1个月对41.7个月，P<0.001），结果证实，术前放化疗并实施手术可延长局部晚期食管癌的总生存期，将食管癌患者的中位生存寿命延长接近50%。

此位患者，根据目前影像结果，考虑诊断为T3N0，即局部晚期（Ⅲ期），但未发生淋巴结转移。根据NCCN指南，可行术前新辅助放化疗。

如何行术前新辅助放化疗？

局部晚期食管癌术前新辅助放化疗的作用是：1）缩小病灶，降低手术难度，提高R0切除率；2）消灭早期的亚临床灶和微转移灶；3）在术前良好的血运和氧供情况下，放化疗的敏感性更佳。

患者此类情况，根据NCCN指南，术前放疗推荐剂量是41.4-50.4 Gy，所以考虑给至41.4Gy。同期建议行以紫杉醇+卡铂，或氟尿嘧啶为基础的联合化疗。

术前新辅助放化疗后重新评估，如无法进行手术切除，则给予根治性剂量。

其他部位是否有问题？

患者今日重新检测甲胎蛋白（AFP，原发性肝癌最特异的指标）为正常值，但既往有乙肝病史，腹部CT可见多发小低密度灶，但脾脏不大，未见肝硬化征象，建议查肝脏MRI鉴别良恶性。

会诊结论

经过详细讨论，会诊专家给出如下意见：

行术前新辅助放化疗；查肝脏MRI，鉴别良恶性。

食管癌的新辅助治疗目的是让外科医生更好的、完全的、根治性切除肿瘤。从当前的研究来看，新辅助放化疗是局部晚期食管鳞癌最有效的术前治疗策略。目前，局部晚期食管癌临床实践的灯塔已点亮，未来可期！

文章审较：王斌医生    影像供图：温阿明医生

美中嘉和国际多学科会诊专家团队

 

傅深 教授

国际多学科会诊组长

美中嘉和国际多学科会诊

多学科会诊（简称MDT，Multi-Disciplinary Treatment）是由多个学科的专家通过讨论，共同为患者制定个性化诊疗方案的一种方法，尤其适用于肿瘤等复杂疾病的诊疗。是美国MD安德森癌症中心首先倡导并推广，对提高患者治疗效果行之有效的诊疗方式。

美中嘉和国际多学科会诊集合了上海美中嘉和肿瘤门诊部、新加坡泰和国际医院等的专家资源，致力于为肿瘤患者提供专业、严谨、高质量的个性化诊疗方案。