你人生中第一次宫颈癌筛查，也许应该是现在 | 一页手册 · 协和八

小编按：

「爱我，就帮我预约九价疫苗！」随着九价HPV疫苗在中国获批上市，公众对宫颈癌预防的重视推上了新的高潮。（点击回顾：打不到九价HPV疫苗，究竟会「损失」什么？）

然而，接种HPV疫苗只是降低宫颈癌风险的第一步。给宫颈穿上「保护衣」后，是否就一劳永逸地杜绝宫颈癌风险了呢？不是的。宫颈癌筛查也是降低宫颈癌风险的重要手段。

何时应开始筛查？宫颈癌筛查又是如何进行的？筛查结果如果异常应该怎么办？

本期一页手册将用六大问题带你走近宫颈癌筛查，快为了你和你爱的她学起来！

（图片来源于《破产姐妹》，侵删）

宫颈的HPV（人乳头瘤病毒）感染就像是宫颈得了一场感冒，通过及时、规律、规范的筛查，可以很大程度上遏止这场感冒发展为癌症。

说起宫颈癌筛查，我们好像多少懂一点，但又一知半解。「HPV/TCT，三阶梯筛查，CIN2做LEEP，CIN3做锥切」等等字眼像小和尚念经一样张口即来。但是，当我们在谈论宫颈癌筛查时，我们真正需要关注的是什么呢？

开始之前，需要明确一个概念：针对一般人群女性的筛查是指免疫系统正常、非妊娠期、无症状女性的检查。HIV患者、妊娠期女性等特殊人群的筛查与一般人群不同。另外，如既往筛查结果异常，或已进行干预，后续的随访则要根据罹患宫颈癌的风险及先前异常结果来制定。仅有少量符合条件的异常结果人群可适用一般筛查。

下面我们就用六个问题来展开对宫颈癌筛查的讨论。

问题一：有哪些筛查手段？

所谓宫颈癌的「三阶梯筛查」，是指HPV检测和/或TCT（液基薄层细胞检测）、阴道镜、活检。

「三阶梯筛查」示意图（绘图：连翘巴豆）

HPV检测可以判断是否感染病毒，TCT通过镜检确认宫颈脱落细胞形态是否异常，若以上两项检查指标均显示有HPV感染风险，则须根据情况决定是否进一步进行阴道镜活检来判断是否有浸润。

HPV检测

HPV检查主要检测人是否携带有HPV病毒，可通过染色镜检法、HPV的DNA检测法或血清学试验来检查是否感染了HPV。

部分医疗机构会分别检测各型HPV病毒，其他医疗机构则仅报告16、18、其他12种高危型。

TCT（液基薄层细胞检测）

TCT指的是通过液基薄层细胞试剂盒采集宫颈口的脱落细胞，使用全自动薄层细胞制片机制片，并根据细胞核形态进行细胞学分类诊断是否具有癌变症状。应注意区分细胞学和组织学的鳞状上皮内病变。

阴道镜检查

阴道镜检查是指在强光源照射下通过阴道镜直接观察阴道、宫颈的上皮病变，放大6～20倍，借以观察肉眼看不到的阴道和宫颈的较微小的病变，并涂抹醋酸/复方碘，按照严格操作规范，定点取样，得出病理诊断。

问题二：何时开始查？查什么？多久查一次？

问题三：筛查何时可以停止？

问题四：筛查结果如何解读？

关于TCT检查结果，专业术语的命名系统经多次修订，目前广泛采用的有两套系统。分别为2012年美国病理学会的LAST系统，以及2015年修订的Bethesda系统。

Bethesda系统中组织学采用CIN1-3命名。而在LAST系统中，宫颈的组织学检查结果采用与细胞学结果相同的专业术语描述。即将组织学的CIN 1归为组织学的LSIL，组织学的CIN 3归为组织学的HSIL，对于组织学CIN2 同时免疫组化p16阳性归为HSIL，阴性归为LSIL。也正是这个原因，细胞学检查结果为LSIL或HSIL并不代表组织学同样的诊断。

2014年WHO推荐采用LAST命名系统，但目前临床中采用较广的仍为Bethesda系统，该系统也广泛出现在ASCCP、ACOG等指南中。我国专家共识多使用双重标注法，即LSIL（CIN I）、HSIL（CIN II）、HSIL（CIN III）。

LAST系统与Bethesda系统比较

至于阴道镜的结果，我们可以更深入地探讨一下如何对其进行描述。对于阴道镜检查的结果有一个比较官方的描绘术语，即宫颈转化区（transformation zone，TZ）。我国阴道镜专家共识与国际子宫颈病理与阴道镜联盟（IFCPC）使用相同术语，根据转化区的暴露程度分为TZ 1/2/3三型，进而可评估阴道镜病理的准确性。

TZ分型总结表

最后，一张表总结三阶梯筛查结果解读：

问题五：筛查结果异常，如何干预？

根据筛查的结果不同，我们可以提出两个问题：一是若HPV/TCT异常，是否需要进一步进行阴道镜检查；二是如如果阴道镜结果也异常，又该如何决策呢？

HPV/TCT异常

HPV/TCT异常，是随访复查还是升阶梯进行阴道镜检查，需要分以下三种情况进行讨论：

阴道镜结果异常

如果阴道镜结果也异常（即组织学LSIL/HSIL），应该选择继续观察病情还是实施宫颈切除呢？此处我们暂不讨论浸润癌干预方式的选择，仅对组织学LSIL和HSIL两种情况进行介绍。

问题六：干预后应如何进行随访？

问题六：干预后应如何进行随访？

所谓「干预」是指发现宫颈病变后行宫颈切除术（LEEP或锥切）、子宫切除术，或发现浸润癌后行初始治疗（手术或根治性放化疗）。对于此类病人通常需要进行术后的随访工作。

WHO在加速消减宫颈癌2030计划中提到，70%的女性应得到高质量的筛查，90%筛查结果异常的女性应得到有效管理。而据统计，2010年我国城市平均宫颈癌筛查率为29.1%，而农村地区仅为16.9%，这与WHO提出的计划相去甚远。我院郎景和院士牵头完成了一项纳入6万余人的大规模多中心的RCT（参考文献[8]），该前瞻性研究是我国迄今为止最大规模关于宫颈癌筛查方法的研究，提出了以高危型HPV检测为主要筛查手段。这为国家制定适合国情的筛查方案提供了重要的理论基础。

我想下次我们再谈论宫颈癌筛查时，进入我们脑海的不仅有书本上的知识、指南中的流程，更会想到目前宫颈癌筛查率之低，以及治疗手段之少，念之便自觉后脊发凉。

希望HPV病毒可以被扼杀在摇篮中

希望天下无疾。

参考文献

[1]  Fontham ETH, Wolf AMD, Church TR, Etzioni R, Flowers CR, Herzig A, Guerra CE, Oeffinger KC, Shih YT, Walter LC, Kim JJ, Andrews KS, DeSantis CE, Fedewa SA, Manassaram-Baptiste D, Saslow D, Wender RC, Smith RA. Cervical cancer screening for individuals at average risk: 2020 guideline update from the American Cancer Society. CA Cancer J Clin. 2020 Sep;70(5):321-346. doi: 10.3322/caac.21628. Epub 2020 Jul 30. PMID: 32729638.

[2] Darragh TM, Colgan TJ, Thomas Cox J, et al. The Lower Anogenital Squamous Terminology Standardization project for HPV-associated lesions: background and consensus recommendations from the College of American Pathologists and the American Society for Colposcopy and Cervical Pathology. Int J Gynecol Pathol 2013; 32:76.

[3]  Nayar R, Wilbur DC. The Pap Test and Bethesda 2014: "The reports of my demise have been greatly exaggerated. (after a quotation from Mark Twain)". J Low Genit Tract Dis 2015; 19:175.

[4]  陈飞,尤志学,隋龙,李双,刘军,刘爱军,章文华,毕蕙,耿力,赵昀,吴丹,李芳,陈丽梅,段仙芝,张淑兰,张国楠,郎景和.阴道镜应用的中国专家共识[J].中华妇产科杂志,2020,55(07):443-449.

[5]  Salani R, Khanna N, Frimer M, Bristow RE, Chen LM. An update on post-treatment surveillance and diagnosis of recurrence in women with gynecologic malignancies: Society of Gynecologic Oncology (SGO) recommendations. Gynecol Oncol. 2017 Jul;146(1):3-10. doi: 10.1016/j.ygyno.2017.03.022. Epub 2017 Mar 31. PMID: 28372871.

[6]  WHO guideline for screening and treatment of cervical pre-cancer lesions for cervical cancer prevention [Internet]. 2nd ed. Geneva: World Health Organization; 2021. PMID: 34314129.

[7] Wang B,He M,ChaoA,et al. Cervical cancer screening among adult women in China.Oncologist,2015,20：627-634

[8]  Zhang J, Zhao Y, Dai Y, Dang L, Ma L, Yang C, Li Y, Kong L, Wei L, Zhang S, Liu J, Xi M, Chen L, Duan X, Xiao Q, Abulizi G, Zhang G, Hong Y, Gao X, Zhou Q, Xie X, Li L, Niyazi M, Zhang Z, Tuo J, Ding Y, Si M, Chen F, Song L, Qiao Y, Lang J. Effectiveness of High-risk Human Papillomavirus Testing for Cervical Cancer Screening in China: A Multicenter, Open-label, Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol. 2021 Feb 1;7(2):263-270. doi: 10.1001/jamaoncol.2020.6575. PMID: 33377903; PMCID: PMC7774051.

作者：北京协和医院妇产科 刘威

审阅：北京协和医院妇产科 王姝 副主任医师

编辑：乱想泡泡 凡拉明蓝

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下图所示的体征是：

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答案：天鹅颈畸形

解析：掌指关节半脱位呈屈曲状，近端指间关节过伸，远端指间关节屈曲，从侧面看来如同天鹅的颈部，是手部关节畸形的一种，一般无痛，无活动性炎症，可见于类风湿性关节炎、雅库关节病、系统性红斑狼疮关节炎等。

题目来源：临床执业医师资格考试往届真题