小编按：食管癌主要通过淋巴系统转移，即使对于仅侵及粘膜下层的食管癌，淋巴结转移率也达约20%。因此，淋巴结清扫是改善食管癌患者预后的关键一环。食管癌治疗中，何时需要进行胸部淋巴结清扫？需要清扫哪些淋巴结？看完这篇一页手册，相信会给你一个行之有效的答案。
食管癌简介
食管癌是全球癌症死亡率第六位的疾病，全世界每年有超过456,000例新发食管癌患者，致死患者超过400,000例。其总体5年生存率仅15-25%[1]，中晚期患者5年生存率低于15%，是严重危害人类健康的重要疾病之一。根据病理类型不同，食管癌主要分为鳞状细胞癌和腺癌两种，这两种病理类型约占食管癌总数95%以上。与欧美人群中主要以腺癌为主不同，中国约90%以上食管癌患者为鳞状细胞癌。因此，在中国我们主要探讨食管鳞癌的诊治。
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食管鳞癌的治疗选择
仅侵犯食管粘膜层的食管鳞癌（T1a）可以通过内镜下粘膜切除（Endoscopic resection ER）获得根治。当肿瘤侵犯粘膜下层以上（T1b以上）时，胸腔淋巴结转移率明显升高，因此首选手术治疗。当肿瘤侵犯超过食管肌层或怀疑有淋巴结转移（T3-4或N+）时，目前指南推荐先行新辅助治疗序贯手术治疗，可以提高手术R0切除率和术后生存。当评估肿瘤无法切除或存在远处转移，则可以选择辅助治疗。
目前食管癌主流手术方式为微创Ivor-Lewis（经腹、经右胸）或Mckeown（经腹、经右胸、颈部吻合）食管癌根治术，保证足够肿瘤切缘以及彻底的胸腔淋巴结清扫。
为什么要做胸腔淋巴结清扫？
由于食管粘膜肌层具有丰富的淋巴管网分布，因此当肿瘤侵犯至粘膜下层即可出现淋巴结转移。研究表明，当肿瘤累及粘膜肌层和粘膜下层时，淋巴结转移率分别为9.3%和19.6%。[2]与此同时，彻底的胸腔淋巴结清扫也可以提高预后，因此，食管癌根治术胸部淋巴结清扫中国专家共识提出，根据情况建议行胸腹扩大二野或三野淋巴结清扫，特别是双侧喉返神经旁淋巴结。
食管癌胸腔淋巴结的分组（中、日、西）
食管癌胸部淋巴结分组中国标准示意图
食管癌胸部淋巴结分组标准目前常用的有美国癌症联合会联合国际抗癌联盟（AJCC/UICC）标准和日本食管疾病协会（JES）标准。另外我国也在2017年提出了中国标准[3]。这三种标准的对应关系见表1。专家共识推荐，中国标准共9组均应作为食管癌根治术中胸部淋巴结清扫目标，同时应至少清扫15个淋巴结以得到充分的淋巴结分期。
表1 食管癌胸部淋巴结分组中国标准及与AJCC联合UICC标准和JES标准的对应关系
典型食管癌胸腔淋巴结CT与术中照片
RSA：右锁骨下动脉
TR：气管
E：食管
BCT：头臂干
LCCA：左颈总动脉
LSA：左锁骨下动脉
INV：左无名静脉
RB：右主支气管
LB：左主支气管
AA：升主动脉
DA：降主动脉
PA：肺动脉主干
RV：右心室
LV：左心室
IV：下腔静脉
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参考文献
[1]Pennathur A, Gibson MK, Jobe BA, Luketich JD. Oesophageal carcinoma. Lancet. 2013;381:400–12.
[2]Fujishiro M, Kodashima S. Indications, techniques, and outcomes of endoscopic submucosal dissection for esophageal squamous cell carcinoma. Esophagus. 2009;6:143–8
[3]中国抗癌协会食管癌专业委员会. 食管癌根治术胸部淋巴结清扫中国专家共识(2017版)[J]. 中华消化外科杂志, 2017, 16(11):4.
作者：北京协和医院胸外科 主治医师 赵珞
编辑：蓼大青叶
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