千里之行，始于足下
—— 怎样做好协和内科住院医师（下）
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四、值班
值班的很多问题可以参考《协和内科住院医师手册》，但有时还得具体情况具体分析。关键是要掌握方法，好的处理方法是：牢记教科书的原则（下班后不要忘了读书）＋对病情的总体把握（需要一定的经验）+合理的经验性处理（不仅需要经验，还需要一定的心理素质）。如何判断80/50mmHg的血压对患者是否足够？1）了解平时的基础血压（160/90mmHg和90/60mmHg的基础血压意义明显不同）；2）注意心率变化；3）注意尿量，神志和皮温，如果都没问题，通常说明灌注足够。这三点虽然很不全面，但是大多数情况下简单易行。
内科总住院医师是一线值班医师的坚强后盾，同时也是内科考察住院医师的重要人物，他们每天直接向内科主任们汇报。通常不到半年时间总住院医师就认识了所有的初年住院医师和临床研究生（负责排班的总住院医熟悉大家的速度就更快），并且对各人的能力有了初步的判断。总住院医师的评价标准就是看住院医师处理患者的表现，成长比较快的住院医师通常第二年时就很少在值班时呼叫总住院医了。什么时候呼叫总住院医师?原则只有一条：遇到问题无法处理或处理困难而需要总住院医师支援，但首先一定要有自己的观察和处理意见。当然，明明有问题自己却没发现，该呼叫时不呼叫就更糟糕。
五、处理患者
关于如何处理患者，前面已经提到很多。怎样才算很好地处理患者？其实看看患者对医师的要求就行了。患者评价住院医师不外乎几点：1）是否医疗水平和技术过硬；2）是否态度良好；3）是否能够妥善地安排各项检查和治疗。在这里我们重点谈谈后面两条，想说明良好的交流和完善的统筹安排对于医患关系的重要性。一个重要的经验是：病情变化之前花15分钟谈话比变化之后花2个小时谈话更有效。其实大家都可以从主治医师的工作中看到，对于病情可能恶化的患者，主治医师总是未雨绸缪地提前同患者或家属沟通。
即使患者已经处于临终状态，有创抢救也都不做，但当我们值班的时候，也要到床旁去安慰一下家属。绝大多数的情况下，家属并不知道怎么做，只是看见患者情况不好就会一遍一遍地反复找住院医师，而住院医师认为这是情况发展的必然结果，于是就产生了矛盾。我们一般会告诉家属一些监测指标在什么范围内我们可以接受，超过多少范围就需要进一步的处理，患者可能出现的情况等，让他们知道一切情况都在我们的预料当中。自己所作的一切努力都要告知家属——至少我们没闲着，大家都尽力了。即使没有什么特殊情况的患者，「目前没什么问题，好好休息、继续观察」这样的医嘱也是对患者的有效安慰。
不要忌讳和患者谈论医疗问题，甚至是细节问题。患者来到医院就是为了求医，他（她）比任何人都更关心自己的病情，更渴望医师能够多和自己谈谈，而我们很多低年住院医师对患者的这一心理需要却认识不足。我在普通内科担任住院医师组长的时候，有时下午会搬一把椅子坐在患者床旁，和患者聊一聊。什么都聊，包括目前病情，下一步的诊疗计划，可能出现的问题，患者来自和处，从事什么工作，家庭情况，甚至当地的风土人情！不要觉得这是浪费时间，恰恰相反，患者都是活生生的个体，他们都有思想，有好恶，有喜怒，医师多花一点时间和患者交流，会然患者觉得自己受到了关注，不仅在心理上得到极大的满足，而且对医师会产生由衷的信任。得到患者的信任，是良好医患关系的前提。多花点时间在交流上，实在是事半功倍的事情。You never waste a minute at bedside listening to a patient！
患者或家属呼叫值班医师一定要床旁看。譬如在自己进行文字工作的时候，停下手头工作同家属一起到患者床旁？还是让家属先回去，自己打完最后几行文字再去？就这么一个次序的问题，其实两者对于住院医师的时间花费是一样的，但对于家属来说，感觉却非常不一样，甚至会影响他们对这个住院医师的评价。如果自己在患者面前树立了「态度良好的住院医师」形象，以后这个患者依从性和信任度都会很好，甚至自己不小心出现了一些小差错，患者也不会有太大的不满。这样的获益远远超过那多打几行文字的时间。
患者的入院教育很重要，要把「丑话说在前头」。特别是要告诉患者出现哪些紧急情况一定要找值班医师，这样既可以避免无谓耽搁值班医师的时间，又可以避免出现危重情况时只知道等待自己的主管医师而延误治疗。如果有一定的判断能力，在患者刚入院时就告知住院后大致的诊疗计划，患者及家属就会心中有数，不会盲目等待或整天纠缠。当然若诊疗计划出现重大变化时，住院医师一定还要再去和家属沟通。
关于统筹安排各项检查，相信大家都有高招。刚刚参加工作的住院医师可以多观察高年医师的做法（只学习正确的，有的也不能照搬）。尽快熟悉各项检查和治疗的时间、意义、要求和费用，为患者安排好一个日程表，最好能够看一下回来的预约单，了解具体的时间，这样一旦患者问起来可以答得上来。
六、和医学生相处
对于见习和实习医师，无论是喜欢还是不喜欢临床工作，不管怎样，住院医师都有临床教学的义务。没有学不好的学生，只有不会教的老师。优秀的教师不仅仅要传道授业解惑，更要教会学生学习的方法，激发学习的兴趣，甚至培养学生的荣誉感——我是一个协和人！回想起当年自己在内科见习，有幸遇上了几位优秀的住院医师，他们对自己影响很大，甚至使我坚定了毕业后从事内科工作的决心。他们不仅仅教会了我很多临床知识，更重要的是他们热情的工作态度和对学生负责的精神深深感染了我，让我觉得每天从事的工作都很有意义，自己在病房里也是一个不可或缺的人。我们也真心希望现在的住院医师们都能对教学充满热情，都能给学生们施加有益的影响。
对于医学生的临床教育，其实我们都是新手。对于疾病的诊断和鉴别诊断，我们谁也没有书本清楚，也没有临床任课老师知识渊博。面对医学生的问题，有时我也只能愧疚地说：「咱们得看看书。」还有一些理论深奥，和临床关系不大的问题，我通常建议医学生「先不用去掌握」。不少医学生到了临床以后被罕见病和疑难病吸引，对于消化道出血、心绞痛等常见问题却不在意，而且容易纸上谈兵。一开始我们可以把自己的考虑和处理一步一步展示给他们看，慢慢的，以后就可以问他们的想法了。这既是对医学生的考查，更是提供他们展示个人能力的机会。当我们的想法在患者身上实现并获得成功时，我们非常兴奋，医学生更是如此，这是激发学习兴趣的比较好的方法。
啰嗦了这么多，目的只有一个，希望协和内科的住院医师们凭借自己的努力，参照别人的经验，少走或不走弯路，迅速成长起来，早日成为协和的骨干，为协和争光彩，为患者除病痛。
（本文已完结）
作者：北京协和医院 心内科 吴炜副教授
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