抽血拉锯战
一
说起抽血，忍不住想起在求职季的时候室友给我讲的一个超级囧的笑话：他那个单位有场笔试，笔试的最后一题，要求写出自己最擅长的手术或者临床操作。
这种题目，对于 PUMC 八年制来说，简直就是一万点伤害。
可人家就是这么来挑博士的啊，又不能因为你是八年制单独给你命题。
于是，经过深思熟虑，我室友默默地写上了——
抽血、扎血气
二
PUMCH 见习要过的第一关就是给病人抽血。
第一次抽血的时候，「抽不出来怎么办」的紧张，远盖过早上 5 点多就起床的倦意。
用口罩掩饰自己的不淡定，可是所有的不安，已经在眼波流转间泄露无疑。
一针下去没有顺利见到回血，顿时脑海里的小剧场已经一片沸腾。
小人 A 提着建议：「再往深处走一点会不会有？」
小人 B 操着手冷冷说：「万一是已经深了穿透血管了呢？」
「不是啦，我觉得是穿刺的时候没有按住，血管滑到一边去了。要不你再摸摸感觉一下走行方向？」
「你别乱试了，赶紧退出来吧，你试来试去病人多痛啊？」
「可是退出来了怎么厚着脸皮再扎第二针呢？」
「要不直接放弃吧，去找护士姐姐帮忙？」
「会不会被护士姐姐鄙视啊？」
……
万幸，就在准备放弃的时候，竟然看见了暗红色的血液出来了，赶紧固定蝶形针柄连接上真空采血管。
哔——怎么又没有血出来了？
无比沮丧地退针，却见穿刺点血一下涌出来了。
慌乱间直接就用自己的手指压上去了，一压上去才发觉到这不妥，患者脸上是大写的懵逼，隔壁床的大妈直接就问了：「今天早上抽血就你吗？能不能换个人啊？」
三
转到内科才发现，真正的挑战在这里。
多数内科患者病情复杂，高龄，血管条件差，抽血难度比外科患者大。
而且内科患者不像外科周转得那么快，而且在住院期间基本不只抽过一次血，有的病人一住就是几个月，比我们这些见习实习医生待的时间都长。
当某些患者被抽血的经验比我们这些菜鸟实习医生抽血经验还丰富的时候，被患者「教育」的事就难免了。
更有一些老病人，会「热心」地跟新病人传授经验，说某某某大夫抽血不行。
于是内科抽血，成了一场没有硝烟却狼烟四起，斗智斗勇地拉锯战。
四
「李大夫，32 床又发热了。」跟着高几届的师兄值夜班时，护士进来说。
32 床是那个发热待查的患者，目前住院一周，诊断仍然不清楚，感染可能性大，血液系统疾病也有一定证据支持，自身免疫病看着也有可能性。
这次发热的时候，患者出现了明显的寒战畏寒症状：这是通过抽血查血培养，查找可能引起感染的病原菌最好的时机！
师兄立马医嘱开出了血培养，但是病人和家属却极不愿意配合。
「医生，住院都住了一周了，抽血都抽了四五次了，现在又要抽血。」家属语气里的不满，显然是连掩饰一下的打算都没有了。
「本来人就不好，血都要被你们抽干了。」病人的声音，因为病情的原因显得有些微弱。
「每次检查都要花几百块钱，住这些天都快花到两万了，光抽血都花了四五千了，到现在什么病都没有搞清楚。」
患者和家属一唱一和，护士推着抽血车左右为难，眼神向师兄发出求助的信号。
「阿姨，你们到我们医院来是希望什么呢？」师兄问。
「当然是希望病早点好啊！」
「你之前去看过几家医院了，是谁让你们来我们医院的啊？」
「前面看过四五个医院了，都不行，最后都喊到你们医院来，所以才过来的。」
「阿姨，所以您看，您的病情就是特别复杂，所以才来的。我也特别希望看一眼就知道您是什么病了，不用做这么多检查，可是我们也不是神仙，这真的做不到啊。只能从您的检查结果，去一点点找您的病因是什么。您现在出现发烧，还觉得冷，这正是我们做血培养最好的时候！这个时候抽血，最有可能出有意义结果，帮您早一点找到病因所在，才能对症用药，让您早一点康复啊！您要是不配合抽血，这个机会错过了，又会延误治疗，又会多花钱，您看是不是更不划算啊？」
「可是血培养昨天才抽过一次啊！」
「怎么说呢？就好比是打鱼，你只把渔网投进去一次，可能捞不到东西，但是多投几次，能命中的可能性就会明显增加。而且，血培养可能受到皮肤或者其他原因的污染，导致结果不准确，而多次复查互相比较印证就显得非常重要。」
师兄这番话一说，病人和家属没有再吭声。
「这个检查不会抽多少血，做完这个检查我们就会给您用上一些药物，让您没这么难受，您说好不好？」师兄的语气像在哄小孩。
尽管极不情愿，患者还是伸出了胳膊，同意抽血。
「病人和家属也真是矫情，抽血能抽多少，怎么可能贫血？」回到办公室，我说。
「会的，内科患者住院频发抽血确实是会引起血红蛋白水平降低的。」师兄画风一转，顿时又显出 PUMCH 学术男的气质，「所以现在国外有的医院在采用更小的真空采血器来做检查，同时有的还在尝试用同一个血标本做更多的检查。」
「那我们为什么不可以呢？」
「不同颜色的真空采血器，其实代表着不同的抗凝条件，对于不同的检查要求是不一样的。比如说凝血检查，它对血标本和其中抗凝剂的比例是有要求的，所以在那个管子里，血多或者血少了，都会导致结果不准确，检验科会直接要求重新送。而血清检查并不需要多少血标本就可以做，所以有的抽血的时候没必要把真空采血器抽满。」
「感觉又学到好多实用技能。」
师兄笑笑，画风又一转：「你来说说什么时候应该抽血培养，结果怎么判读，如何避免污染，如何提高成功率，需氧培养和厌氧培养的瓶应该先抽哪一个？」
这简直就是特别 PUMCH 的一幕，你永远不知道你的上级医师会从哪一个切入点不经意地展开，对你从知识掌握方面一番「吊打」。
尽管经常被虐出心理阴影，但这却也是 PUMCH 让一个医学生快速成长的秘诀。
师兄耐心地帮我梳理完血培养之后，开始关注今天新收的患者。
「新患者明早的抽血我已经开好了。」我颇为自得的说。
「你给患者开的急诊肝功？你知道急诊肝功和平诊肝功检查有什么区别吗？」啊？还有区别？我心里想。
「你为什么要给病人查血型呢？」这？难道不是入院常规检查吗？外科病人都这么开啊？
「你还给病人开了胸片？这个病人明天要做肺部 CT 的，你再开个胸片不是重复检查了吗？」
「你不觉得这个病人还应该查一个 PCT 吗？」
……
在开每一个新病人化验检查时，他们在反复考虑着是该一次多开点以免以后病人少被针扎几次也避免病人以后不依从，还是走一步看一步以免病人花钱做一些事后回顾时觉得其实不那么必要的检查。在患者和家属那里，也许只看得到，一张张检查化验的单子和账单上冰冷的数字。他们看不到这些背后的考虑和纠结，以及那一颗颗真诚而善良的心。
五
如果当年是我去回答那个笔试的问题，我会填什么呢？
也许直到毕业，PUMCH 也没有教会我什么最擅长的手术或者临床操作，但是教会我的东西，比任何手术或者临床操作都更重要。
那是一种思维模式，以及这种思维模式背后的医者仁心。
精选每日一题
题目来源：临床执业医师资格考试往届真题
联系客服
