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花 式 黑 色 素 瘤
黑色素瘤（melanoma）常见于皮肤，也见于粘膜、脉络膜等部位。在亚洲人和有色人种中，皮肤原发黑色素瘤占 50%～70%，最常见的原发部位为肢端（约 50%），如足底、足趾、手指末端及甲下等，其次为粘膜（约 20%）。我们常常关注皮肤上的「痣」，其他病灶大家也同样警惕吗？
图 1 满足用于黑色素瘤早期识别的 ABCDE(F) 原则（Asymmetry 不对称，Border irregularity 边界不规则，Color variation 着色不均，Diameter 直径 > 6 mm，Enlargement or Evolving of color change, shape, or symptoms 扩大或颜色、形状或症状的变化 ± Funny look 表现奇特）中一或多条的病灶，相信大家已经已非常熟悉。
图 2 肢端雀斑样黑素瘤（acral lentiginous melanoma, ALM）相信这些大家也比较熟悉。其中 B 中初期肿瘤破坏甲基质导致指甲脱落，被诊断为甲营养不良（nail dystrophy），进展至肿瘤完全取代甲床与甲周皮肤。（Fitzpatrick's Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 7th Edition）
图 3 Hutchinson 征见于甲下黑色素瘤（subungual melanoma），右图患者在踇指截肢术后健康存活。（右图 New England Journal of Medicine）
图 4 无色素性黑色素瘤（amelanotic malignant melanoma，AMM），其中 A 绿色标记范围经活检确诊均被肿瘤侵犯。（Fitzpatrick's Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 7th Edition）
图 5 起源于左侧上唇的黑色素瘤向粘膜侧扩展（Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine, 8th Edition）
图 6 脉络膜黑色素瘤（choroidal melanoma）约 95% 眼部黑素瘤发生于葡萄膜（这其中 80% 在脉络膜），余 5% 在结膜。脉络膜黑色素瘤需与色素痣重点鉴别，肿瘤厚度大于 2mm，视网膜下积液，症状（视力下降、出现闪光或飞蚊症），存在橙色色素，肿瘤距离视盘不到 3mm 等提示转化可能。（eyerounds.org）
图 7 结膜黑色素瘤（conjunctival melanoma）（A New England Journal of Medicine; B Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine, 8th Edition）
图 8 以便后厕纸染血起病的肛门黑色素瘤伴溃疡形成，最初被认为是痔疮。粘膜原发黑素素瘤也可见于男性或女性生殖器，图片请谷歌，可谓「单身汪的一丝隐忧」。（仅为示意，左右两例非同一患者。左 Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine, 8th Edition; 右 Yamada's Atlas of Gastroenterology, 5th Edition）
图 9 黑色素瘤胃转移的内镜下与窄带成像下表现及病理。郑兄讲过一例：病人头痛、呕吐一月，进行性加重。CT示颅内、肝脾多发病灶；胃镜示多发糜烂结节。胃镜后不到一周因误吸去世，病理报了黑色素瘤，病人体表皮肤未找到可疑原发灶。（American Journal of Gastroenterology, 2009）
图 10 黑色素瘤转移致全身皮肤黑变（Universal melanosis due to metastatic melanoma）该高加索患者血液中可找到循环黑色素细胞，患者尿液为黑色（melanogenuria），活检发现内脏也均为黑色。右图为与患者与护士手肤色对比。（Fitzpatrick's Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 7th Edition）
图 11 另两例黑色素瘤转移致全身皮肤黑变（Diffuse cutaneous melanosis in malignant melanoma）可见起病前后肤色对比。左例示患者尿液变黑，右例示耳后原发病灶。
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题目来源：临床执业医师资格考试往届真题
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