患者，男，15 岁，因「便血 1 周」入院。
患者自 1997 年 9 月 27 日突发便血，先后 10 余次，每次 300 ~ 400 ml，为暗红色血便，选择性动脉造影可见肠系膜下动脉第 3 支出血，经股动脉插管持续注射垂体后叶素 0.2 U/min；9 月 30 日再次行 DSA，见第 3 支出血点已关闭，第 1、2 分支又发现有较大量出血，持续予以止血、胃肠减压及输血治疗。1997 年 10 月 1 日为进一步诊治转入我院。起病以来，食欲下降，体重无明显变化。
是什么导致了出血？
青年男性，病程短，起病急，以急性下消化道出血为首发表现，且出血灶较为弥漫，先后累及肠系膜动脉的第 1、2、3 分支。常见下消化道出血（LGIB）的病因，常常随年龄组的不同而有很大的不同。儿童和青年多见的病因为 Meckel 憩室、肠道炎性病变、息肉、遗传性毛细血管扩张症等。本病考虑为 Meckel 憩室，但多发出血不支持。
患者于 1997 年 8 月 29 日出现畏寒、发热，T 38.0 ~ 40.4℃，伴乏力、大汗，外院查尿常规蛋白（++），拟诊断为「急性肾盂肾炎」，予以头孢氨苄（先锋 IV 号）、青霉素无效，后予以环丙沙星、红霉素及临时激素治疗，患者热退。9 月 21 日患者劳累后再次出现发热，T 40.4℃，伴头晕、乏力、轻腹痛、呕吐，复查尿常规：蛋白（++）。
既往史：1 岁时患急性黄疸性肝炎。个人及家族史无殊。
入院查体：T 37.6℃，HR 94 次/分，BP 90/60 mmHg，发育营养可，神清，全身皮肤及黏膜未见出血点及淤斑，浅表淋巴结未触及肿大，肝肋下未及。脾肋下及边。全腹无压痛。余无殊。
入院诊断：下消化道出血原因待查，急性肾盂肾炎？
发热、尿蛋白阳性与出血有关吗？
查体发现脾大，发热伴消化道出血，尿蛋白（++），应该拓展诊断思路：① 感染：如伤寒、黑热病、疟疾等；② 结缔组织病：血管炎、贝赫切特综合征等；③ 肿瘤：急性白血病、淋巴瘤；④ 其他：如炎性肠病、过敏性紫癜等。由于病程较短，起病急，应该首先考虑感染性疾病，消化道出血发病率最高的感染性疾病是伤寒，发病率可达 2.5% - 15%。表现为稽留热、相对脉缓、玫瑰疹、消化道出血、肠穿孔、肺炎、肝脾增大等。肥达-外斐试验（+）或血培养（+）可确诊。
入院后上级医生查房追问病史，患者家属回忆家中与患者发病前同样进食者另有 3 人发热。患者曾于当地医院查肥达-外斐结果：“H” 1:40，“O” 1:40，外斐反应 1:40；肝炎标志物正常；抗链 O（-）。血培养多次（-）。
诊断思路为何从 Merkel 憩室转向伤寒？
从群体发热这个病史高度提示有经口传染的传染性疾病的可能。虽然患者没有典型的玫瑰疹、相对脉缓，但仍然应高度怀疑伤寒。其次，患者同时存在尿蛋白阳性，是否存在多系统受累的结缔组织病？应该进行免疫指标的筛查。第三，肿瘤：如小肠淋巴瘤，也可表现发热、肝脾大和消化道出血。但患者病史较短，且 DSA 确诊为肠系膜的多个分支出血，受累范围较为弥漫，可能性不大。患者血常规大致正常，暂不考虑白血病。克罗恩病急性起病，且为高热、消化道出血较少见，多由于局部形成穿透性脓肿所致，该患者暂不考虑。过敏性紫癜无法解释患者脾大，且患者始终未见皮肤紫癜，可能性不大。
在高度怀疑有否伤寒的同时即给予环丙沙星抗感染治疗。之后辅助检查结果回报：血常规正常，肝功能：ALT 74-100 U/L；腹部超声：脾大；肥达-外斐反应：“H” 1:160，“O” 1:320。追问当地血培养回报：伤寒沙门菌。临床考虑伤寒导致下消化道出血。
能否通过肥达反应除外伤寒？
肥达反应即伤寒血清凝集试验，将伤寒杆菌菌体（O）抗原、鞭毛（H）抗原、副伤寒甲、乙、丙鞭毛抗原共 5 种标准抗原，分别与稀释的待测血清反应，测定患者血清中，各种抗体的凝集效价。病程第 1 周阳性反应不多，一般从第 2 周开始阳性率逐渐升高，至第 4 周可以达 90%，病愈后阳性反应可持续数月之久。肥达反应方法简便快速，但也存在假阳性和假阴性的问题。有部分患者抗体很迟才升高，甚至整个病程中抗体效价均很低或阴性，可能与过早应用抗生素、机体的免疫状态及病情的轻重有关。故不能据此而排除本病。血培养是确诊金标准。
对患者进行消化道隔离、严格卧床、保肝，禁食、 TPN、环丙沙星静脉抗感染治疗。第 3 天体温降至正常。入院第 9 天排出少量陈旧柏油样便，此后大便逐渐恢复正常。逐步恢复饮食至少渣半流食。1997 年 10 月 16 日患者病愈出院。出院时 ALT 约 45 U/L。
最后诊断：肠伤寒合并消化道出血
出院后予以保肝药口服。此后门诊随诊多次，患者完全恢复正常。
有哪些检查能帮助明确 LGIB 的病因？
随着我国经济水平的提高，伤寒这类常常引起暴发性流行的感染性疾病已经明显减少，导致人们对其警惕性下降。在突发下消化道出血时，临床常用的诊断流程是：肛检、胃镜或留置胃管观察胃液均未发现病变，在出血量大时考虑急诊肠镜检查。但若血压不稳定，则需要考虑紧急血管造影。有报道急性下消化道出血的患者同时进行血管造影和清肠后急诊结肠镜检查，结果结肠镜的诊断明确率为 82%，而血管造影的诊断率仅为 12%。但是急性下消化道大出血时，紧急的结肠镜检查会因为肠腔大量出血及血凝块影响观察，而且增加因此操作导致的出血和穿孔风险。假如在血管造影或肠镜下均未发现出血灶，而出血仍然继续，则需要考虑手术探查。
临床医学检查治疗手段的多样性，也往往降低了临床医师自主判断的主动性。患者发病时未能把握指征或未能及时诊断明确，将延误治疗的重要时机。及时地抓住主要矛盾，对患者加以支持，同时积极完善病史，搜集临床证据，是该患者成功救治的关键。
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题目来源：临床执业医师资格考试往届真题
本期主播：铩羽
作者：北京协和医院消化内科 赖雅敏 杨爱明 孙钢
编辑：猕猴桃皮
质控：六月雪叶
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