之前我们曾经发过一篇NEJM有关HIV暴露后的预防治疗的综述，但是由于综述刊发的时间比较早，在阻断药物的选择上已经不是最推荐的方案，为此，我们根据最新的国内指南，更新了相关信息。
1、HIV暴露定义和风险分级
说到HIV暴露后预防，首先要明确什么是HIV暴露。HIV暴露主要分为非职业暴露和职业暴露。其中职业暴露主要是指医疗卫生职业者在临床工作中，与HIV感染者的血液、组织或体液等接触而具有感染HIV的危险，这也是对于我们医学生以及医务人员来说，最主要的危险因素。
其次，我们要明确哪些物质会成为HIV的污染源。明确具有传染性的液体是血液、精液、阴道分泌液或其他体液；而脑脊液、关节液、心包积液、胸腔积液、腹水、羊水均有传染性，但危险程度尚不明确；而粪便、鼻腔分泌物、唾液、泪液、汗液、尿液和呕吐物一般认为不具有传染性。而对于患者来说一般分为低传染性、高传染性以及暴露源情况未明这三种情况，其中低传染性主要指病毒载量低，无症状或CD4+T细胞水平较高的患者，而情况反之的则是高传染性患者。
在知道了哪些物质会成为污染源以及有关病人危险度分级后，我们也要明确自身行为的危险程度。首先若HIV感染者的暴露源损伤皮肤，则感染率为0.3%，而若是HIV感染者的暴露源沾染了粘膜的感染率为0.09%，而经不完整的皮肤的感染率则一般认为要低于黏膜的感染率，而根据现有研究，完整的皮肤暴露基本不会发生传染。而根据暴露时间、暴露部位以及伤口深度，可以按照风险从低到高分为一至三级：
① 一级暴露，暴露源为HIV感染者体液或者带有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源沾染了不完整的皮肤或黏膜，但暴露量小且暴露时间较短。
② 二级暴露，暴露源为HIV感染者体液或者带有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源沾染了不完整的皮肤或黏膜，暴露量大且暴露时间较长；或暴露类型为暴露源刺伤或割伤皮肤，但损伤程度较轻，为皮肤擦伤或针刺伤（非大型空心针或深部穿刺针）。
③ 三级暴露，暴露源为HIV感染者体液或带有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源刺伤或割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或割伤物有明显可视的血液。
2、HIV暴露后处理原则
职业暴露后，我们首先要进行一些常规的处理：首先就是清洁接触部位。对于皮肤我们可以用肥皂液以及清水清洁接触部位；而对于眼部等粘膜，我们可以用0.9%的生理盐水清洁接触部位或用专业的眼部清洁器；若是存在伤口，我们应该将伤口的血液尽量挤出后，再行伤口的清洁工作。清洁后，应用75%的乙醇或者0.5%的碘伏对伤口进行消毒。
3、HIV暴露后预防用药
经过初步的伤口处理后，我们就需要考虑HIV的预防治疗了。要根据前述的风险分级即暴露源和暴露的具体情况来制定治疗方案。当HIV感染状态不明或暴露源不明时，一级暴露后通常不进行预防用药。HIV感染状态不明时，二级或三级暴露后通常不进行预防；暴露源不明时，通常不进行预防。如暴露源来源于HIV高危者则采取预防用药；对于有可能暴露于HIV感染者时采取预防用药。
简单的说就是只有暴露源明确为HIV感染者或者高风险时才需要预防，比如暴露源不明但是性工作者。
HIV暴露后的治疗时机通常建议明确暴露于HIV感染者体液或组织后尽快开始预防治疗。最好在2h之内进行，尽量不要超过24h，但即使超过24h也推荐进行HIV预防治疗。暴露后预防药物的选择上，我们一般选择两种核苷类药物加上一种蛋白酶抑制剂或整合酶抑制剂这三类药物。我国2015年版国家艾滋病治疗指南明确规定，HIV暴露后预防用药推荐方案是：替诺福韦（TDF）+恩曲他滨（FTC）或拉米夫定（3TC）+洛匹那韦/利托那韦（LPV/r）或拉替拉韦（RAL）。有条件单位可给予舒发泰(Truvada, TDF+FTC)+RAL。疗程28天。其主要考虑了药物的不良反应、治疗效果以及依从性最终确定的方案。在暴露后的4周、8周、12周以及6个月需检测HIV抗体。
综上，HIV暴露后要根据具体情况给予暴露后预防。职业暴露后预防用药尽管可以大大的降低医务人员感染HIV的风险，但并不能完全避免感染。因此，最有效的保护方法还是养成正确良好的工作习惯，在我们日常的医疗工作中做好预防措施，避免不必要的职业暴露。
参考文献：
中华医学会感染病学分会艾滋病学组. 艾滋病诊疗指南(第三版)[J]. 中华传染病杂志, 2015(10):577-593.
Uptodate：医护人员暴露于HIV后的处理
作者：毕日阳古
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