与患者进行沟通是临床工作中相当重要的一环，但往往我们并不是每次谈话都能够胸有成竹，究竟如何展开一段与患者交流的过程，才能让我们的谈话更为顺畅和高效呢？今年12月20日，第三届医患共同决策论坛在北京大学英杰交流中心隆重举行。关于究竟如何践行医患共同决策，来自荷兰莱顿大学医学中心的 A.M.Stiggelbout 教授做了一个较为完整的介绍，在此整理并分享给大家，希望能够给大家平时的医患沟通提供一些实用的帮助与建议。
医患共同决策，从道义上讲，这是基于医疗是人权的体现（医疗并不是金钱购买的某种待遇）。医疗也不再以拯救生命为唯一目的，而是要考虑患者的生活质量，患者的自主意愿和决策是需要得到表达和尊重的。以往医生在患者面前的形象是不容置喙的、家长式的，而现在正在向与患者契约式地合作进行转变。
是不是所有的临床决策都需要在医患共同决策的框架下进行呢？决策可以分为两类：一类是有效决策（effective decision），指的是已经达成共识的最佳治疗，已有确切证据证明是利大于弊的，例如心梗后的阿司匹林治疗；另一类是倾向敏感性决策（preference-sensitive decision），指的是尚无足够的证据，或是需要主观权衡，并没有一个确切的最佳治疗，例如 2 型糖尿病的他汀类药物选择。有研究显示，患者的倾向差异性很大，经常与医生的倾向相异，也很难从患者的特征上去预测他们的倾向。患者可能比医生预计的想要知道更多信息。显然医患共同决策在倾向敏感性决策中是非常重要的，但是如果在有效决策中也加以运用，将有助于提升患者的依从性。
具体应该怎样去做医患共同决策呢？医患共同决策需要有以下四个过程：
1. 医生告知患者：现在需要做决定，患者的想法很重要。
2. 医生向患者解释可能的选项，以及每一个选项相应的利与弊。
3. 医生和患者讨论患者的倾向，医生引导患者去慎重考虑。
4. 医生和患者讨论患者做决定的愿望，作出决定，并讨论接下来的事项
下面我们具体来讲每一个步骤的要点和举例。
步骤一
第一个告知步骤是很重要的，它起到了调动患者积极参与的作用。经过这个步骤，患者将更加投入地听取医生后续的解释和进行讨论。这里医生需要跟患者讲的是「您的想法和意愿很重要」，而不是「患者您来做这个决定」。当医生说「患者您来做这个决定」的时候，会让患者感到很大的压力。让患者独自面对决策，这并不是医患共同决策。
举例 1
医生：「现在您清楚了您的情况，我需要告诉您，您可以有好几种治疗的选择。每种治疗都有优点和缺点。我们一起看看哪种治疗最适合您，然后决定后面的治疗。」
举例 2
医生：「基于您的情况，我们有几种治疗方法。这几种治疗各有利弊，我们也说不上哪种治疗对您最好。每个患者最看重的方面也不一样。所以，我们需要知道您最看重哪些方面，这样才能选出对您的最佳治疗。」
步骤二
在向患者解释可能的选项的步骤当中，一定要每一个选项逐个地去解释。每个选项的利与弊，最好能有循证医学的证据，包括「完全不治疗」选项的利与弊。在这个步骤中，医生的态度是中立的。最好能够提供确切的数字，而不是使用模糊的描述可能性的词汇（比如，绝大多数、大部分、很少、几乎没有，等等）。建议用绝对数字而不是相对数字（比如，1/3、5倍），因为相对数字容易诱导病人的选择。
举例 1
医生：「您的情况，可以有两种治疗的选择。一种是…（甲），另一种是…（乙）。下面我先讲治疗方案甲的优点和缺点。」
举例 2
医生：「采用这种治疗的患者，不会每个人都会遇到这种情况。根据文献，100 个服用这种药物的病人，20 个人会有出血。很遗憾我们还不能预测出您是属于会出血的那群人，还是属于不会出血的那群人。」
举例 3
医生：「您这种情况，采用这种治疗，5 个人里有 4 个可以存活到 5 年。也就是说，像您这样的，5 个人里会有 1 个撑不到 5 年。」（为了使对风险的讲述尽量中立，可以正着说一遍，再反着说一遍。）
步骤三
在第三个步骤当中，医生和患者讨论患者的倾向。开始时，患者可能并没有一个明确的倾向。这个时候，患者需要医生的帮助去做权衡。医生可以从探索的角度，提一些开放性的问题。可以将不同选项的优势和劣势列成表格，方便患者进行比较。
举例 1
医生：「您听了我刚才说的，您有没有立刻想到的一些想法或担忧？」
举例 2
医生：「我们刚才讨论过的这些，在您看来，哪些是您特别看重的方面？」
步骤四
第四个步骤就是要做决定了。患者在是否愿意自己做出决定这方面差异很大。有的患者的选择意愿非常明确；有的患者在开始时可能没有愿意参加决策，但在了解了每个选项的利弊、权衡之后就有了倾向；也有患者仍然希望将决定权交给医生，鉴于前三个步骤已经让医生了解到了患者对治疗结局最看重的方面，这时医生可以协助患者做出决策。医患共同决策并不强求最终是谁做出的决策，做出选择的可以是患者，也可以由医生根据患者的价值观给出建议——但是医生一定要在经过了前三个步骤之后，才可以这样做。
举例 1
医生：「我们可以现在做决定，不过您也可能想再考虑考虑，再和亲朋好友聊聊，和家人一起做决定。或者您也可以再过几天再来找我。」
举例 2
医生：「综合所有的因素，我觉得如果我们决定做…可能是对您最好的。」
进行医患共同决策的谈话会多花很多时间吗？未必！在一项荟萃分析中，未使用医患共同决策框架的平均谈话时间为 21 分钟（4.2 分钟 ~ 65.7 分钟），而使用使用医患共同决策框架的谈话，平均用时 24 分钟（3.8 分钟 ~ 68.3 分钟）。医患共同决策如果使用得当，将使医疗决策更符合患者利益，增加患者满意度，增进医患关系，减少重复就诊，以及后续更好的治疗依从性和治疗结局。
参考文献
Stiggelbout, A.M., A.H. Pieterse and J.C. De Haes, Shared decision making: Concepts, evidence, and practice. Patient Educ Couns, 2015. 98(10): p. 1172-9.
作者：李晗歌
审稿：北京协和医学院人文和社会科学学院 何仲院长
北京协和医院普通内科 沙悦副教授
排版：狗爪半夏
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