月经多了少了停了频了，背后的秘密有哪些？（下）| 一页手册 · 协和八

小编按：

关于「不乖的大姨妈」，上集我们讲解了异常子宫出血（AUB）的定义和病因，可戳链接「你的「大姨妈」还好吗？（上）| 一页手册 · 协和八」进行回顾。那么当我们面对临床场景中的异常子宫出血的病人，该如何进行其诊断和治疗呢？

三、AUB 诊断

理论上，满足AUB的定义「非妊娠育龄女性出现与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何1项不符的、源自子宫腔的异常出血」，临床上就可以诊断了，但说起来容易做起来难，在实际工作中，当一个有上述主诉的病人来到病房，我们在询问病史、查体、选择辅助检查的时候，可以借助以下四个问题来帮助获取诊断依据，减少翻车（被领导批评）的几率。

Q1

是育龄期妇女吗？

基本信息核对、月经史询问，绝经定义为在没有其他生物学或生理学原因的情况下闭经12个月，注意区分绝经后阴道出血和围绝经期的AUB。

Q2

是妊娠相关的出血吗？

最近几次的月经史+妊娠试验。应该注意，即使患者称没有性生活或使用了避孕措施，也应进行妊娠试验，除外妊娠。

Q3

是来源于子宫的出血吗？

最重要的依据是我们的查体，外阴视诊 查看尿道口有无尿道肉阜，肛门直肠检查以排除痔或直肠肿块，外阴检查以排除外阴出血，阴道检查以排除宫颈及阴道病变。问诊也能提供线索，例如当患者诉「用卫生纸擦拭时看见出血」时，追问是否分别用卫生纸轻触尿道、阴道和肛门的部位。询问患者出血是否在性交或者外伤后出现等。必要时行影像学及实验室检查，如尿常规、大便潜血、宫颈癌筛查，盆腔超声等。

Q4

是异常的出血吗？

核对病史，包括初潮年龄，平素月经是否规律，行经期，月经周期，平素的经量，末次月经和前几次月经的日期，本次异常出血处于平素月经的那个时期、持续的时间、量、色等。

其中第四步还应同时确定出血的模式，进而根据出血模式进行病因的诊断。

《2014中华医学会-异常子宫出血诊断与治疗指南》的诊断流程图如下：

AUB诊断流程  左右滑动查看更多

月经过少、月经稀发、经间期出血诊断流程 左右滑动查看更多

诊断要点整理如下：

周期不规律、月经频发、经期长、经量多、经间期出血等「出血多」的模式，应考虑PALM-COEIN包含的各类病因。而月经稀发、经期短、经量少等「出血少」的模式，一般不考虑息肉、肌腺症、肌瘤、凝血障碍，而需增加考虑内膜结核。

P（子宫内膜息肉）、A（子宫腺肌症）、L（子宫平滑肌瘤）、M（子宫内膜不典型增生和子宫内膜癌）需盆腔B超检查辅助诊断，确诊需要宫腔镜活检+病理。其中肌腺症多有痛经的症状，可伴血CA125升高。而M需要「诊刮+病理」或者「宫腔镜活检+病理」诊断，诊刮或宫腔镜的适应症为：年龄>45岁、长期不规则子宫出血、有子宫内膜癌高危因素(如高血压、肥胖、糖尿病、他莫昔芬治疗等)、B超提示子宫内膜过度增厚回声不均匀、药物治疗效果不显著等。

C（全身凝血相关疾病）：对于怀疑出凝血障碍的患者，应该着重询问病史，包括：在月经初潮时就开始出现月经量多或月经延长，有凝血病家族史，具有出血倾向(例如，容易形成瘀斑或黏膜表面出血时间延长)，正在使用与增加出血倾向有关的药物等。请血液科会诊协助诊治。

O（排卵障碍）：基础体温测定(BBT)，排卵检测，早卵泡期测定性激素六项：LH、FSH、E2、P、T、PRL，必要时测定TSH。

E（子宫内膜局部异常）：无确诊手段，需排除其他病因。

I（医源性）：询问用药历史、分析服药与出血时间的关系，必要时应用宫腔镜检查，若为I导致的C或O，需要相应的检查。

N（未分类）：动静脉畸形诊断首选经阴道多普勒超声检查，子宫血管造影检查可确诊。剖宫产瘢痕缺陷推荐的诊断方法为经阴道超声检查或官腔镜检查。

四、治疗

协和八前辈总结了一份很好的AUB治疗策略，链接如下：「玩脱了」的大姨妈 | 朝花夕拾 · 协和八

这里稍作补充：

1. 血常规用于评估失血程度、有无贫血，影响治疗方案的选择。

2. 对因治疗的选择需考虑出血的严重程度、患者的生育要求，评估获益及风险。

3. 不要忘了一般治疗和对症治疗，对症治疗包括止血和必要时纠正贫血，止血的方式包括内科止血和妇科止血，内科止血例如氨甲环酸、凝血因子，妇科止血包含内膜修复法、内膜脱落法、内膜萎缩法、口服避孕药、刮宫、子宫切除。

内膜修复法：单用雌激素，使内膜增殖生长而达到修复目的，缺点是剂量掌握不佳时可发生突破性出血，减量困难，现使用少。

内膜脱落法：在周期的后半程服用孕激素促进内膜成熟，一般不超过10天，停药后成熟的内膜脱落，产生一次性撤退性出血，通过「药物刮宫」实现内膜的同步。临床使用较多，但不适合血色素低于80g/L的患者。

内膜萎缩法：长期使用孕激素抑制内膜的增生，尤其适用于发现不典型增生但有生育需求的患者。但剂量难以掌握，可发生撤退性出血。

复方口服避孕药：同时给予雌激素和孕激素，综合了二者的优点，雌激素使已脱落的内膜修复增殖，孕激素抑制未脱落内膜的进一步增殖，从而实现内膜的同步化。临床应用较多，适合血色素低于80g/L的患者。

刮宫：具有止血+诊断价值，适用于急性大出血、病程长、围绝经期、存在内膜癌危险因素的病人，不可盲目刮宫。

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作者：北京协和医学院 八年制博士生 金世杰

审阅：北京协和医院妇产科 金力 教授 主任医师

编辑：大论是弘