M分期
实质器官转移
原发性胃癌在最初诊断时发生实体器官转移并不常见，但其检出在治疗计划中很重要。胃癌的血行转移最常累及肝脏，因为胃是由门静脉引流的（图8，9）。其他不常见的血行播散部位包括肺、肾上腺和骨骼。对于卵巢转移(Krukenberg瘤)(图10)，有三种可能的途径:腹腔播散、淋巴播散和血行播散。
图8、58岁男性胃癌多发性肝转移。(a)门静脉期CT扫描显示左右肝多发转移性结节。(b)轴位PET扫描示肝脏多发结节FDG摄取明显。
图9、54岁男性胃癌小肝转移。(a)门静脉期CT扫描显示4个转移性结节(箭头)，均不容易识别。(b)轴位PET扫描更清楚地显示结节(箭头)。(c)轴位超顺磁氧化铁增强梯度回波T2*加权磁共振图像(TR msec/TE msec 120/ 10,翻转角30°)有助于确认所有四个转移性结节的存在(箭头)。
图10、34岁女性胃癌患者Krukenberg转移瘤。(a) CT扫描显示骨盆内囊实性肿瘤(箭)。(b)轴位PET扫描显示肿瘤(箭)FDG摄取增高。大体标本的组织学分析证实卵巢转移。
由于转移性肝肿瘤通常血供不足，最佳的CT策略是在增强门静脉期螺旋扫描(图8a)。该技术通过增加正常肝组织密度来改善病变的显著性。偶尔可见低密度转移灶的边缘增强。Krukenberg瘤通常较大，双侧，表现为附件实性肿块伴不均匀对比增强（图10a）。与解剖成像相比，FDG PET的主要优点是它能够帮助检测远处实性器官的转移。FDG PET可以很容易地发现肝脏、肺、肾上腺和卵巢的转移。最近的一项meta分析显示，FDG PET是诊断结直肠癌、胃癌和食管癌肝转移最敏感的无创成像方式。
理论上，小的肝转移可能在CT上漏诊，但在FDG PET上可以很好地看到，因为FDG PET靶病灶背景信号比较高。PET的另一个优点是能够扫描更大的体积(一般从颅底到骨盆)。
远处淋巴结转移
在胃癌的分期中，累及锁骨上淋巴结、III区和IV淋巴结被认为是远处转移，不能根治性手术。常规的腹盆部CT可以定位III、IV区明显肿大的淋巴结(图5a、6a、7a)。然而，如前所述，CT不能帮助发现正常大小癌变的淋巴结，也不能帮助区分反应性增生和转移性肿大。此外，腹腔外淋巴结转移也不能通过常规的腹盆部CT检查评价。
III和IV区更重要的转移(远离原发肿瘤)可以很容易地用PET检测到(图5b, 5c, 6b, 6c, 7b)。PET也可以检测到腹腔外淋巴结转移，因为PET允许全身显像(图11)。
腹膜转移
腹膜转移是一个非常不利的预后因素。腹膜转移瘤的存在提示疾病是不可治愈的。术前对胃腺癌腹膜转移的了解是决定手术方案的重要因素。这使外科医生能够决定手术是根治性的还是姑息性的，并避免不必要的开腹手术。
CT仍然是腹膜转移术前诊断的首选方法。然而，由于CT扫描的局限性，腹膜转移通常只能在手术中被发现。薄层扫描及三维重建可能能够改善腹膜转移的检出。
腹水是腹膜转移最常见的发现之一。腹膜转移的其他CT表现包括腹膜脂肪或腹膜表面结节状、斑块样或浸润性软组织病变；壁腹膜增厚或异常强化；小肠壁增厚或扭曲（图12a、13a、14a、14b）。
图12、38岁男性胃癌腹膜转移。(a) CT扫描显示网膜小转移结节(箭)和腹膜增厚、强化(箭头)。经细针抽吸腹水组织学分析证实腹膜转移。(b)冠状位PET扫描显示FDG弥漫摄取遍及整个腹部和盆腔。高摄取使脏器轮廓模糊(箭)。
图13、34岁女性胃癌腹膜转移。(a)轴位对比增强CT扫描显示左侧盆腔腹膜有腹膜种植转移(箭)。(b) 轴位PET扫描显示同一位置病灶FDG摄取增加(箭)。
CT用于识别腹膜转移的应用受到其敏感性不稳定的限制，这取决于以下因素:(a)肿瘤转移的大小、位置和形态特征;(b)腹水;(c)腹内脂肪稀少;(d)肠壁强化程度。一些研究报道，FDG PET在评价多种腹部恶性肿瘤腹膜转移的灵敏度高于CT。腹膜转移有两种FDG摄取模式:(a)弥漫性摄取均匀分布于腹盆腔，使内脏轮廓(正常的大肠和小肠波浪状形态和生理性的肝和脾摄取)模糊(图12b);(b）散在的摄取病灶随机地位于腹部前部或盆腔下垂部位，与实体脏器或淋巴结分布无关（图13）。然而，PET的使用仍然存在争议。由于PET的空间分辨率低，小的腹膜播散结节可能会漏检。此外，胃癌对FDG的摄取也因细胞分化而异。有研究报道，粘液癌、印戒细胞癌以及低分化腺癌，与其他组织学类型的胃癌相比，FDG摄取显著减少。腹膜转移也可能出现同样的模式(图14c)。
图14、59岁男性胃低分化腺癌腹膜转移(经内窥镜活检证实)。(a)冠状重建CT图像显示大网膜浸润(箭)。（b）冠状位CT图像显示腹水(*)和腹膜增厚(箭头)，提示腹膜转移。(c)冠状位PET扫描显示腹部肠摄取轻度增加，但内脏轮廓未被模糊掉。用PET区分正常生理肠道摄取和肿瘤播散是困难的。
肿瘤复发与治疗反应评价
虽然肿瘤复发预后较差，但早期诊断是有帮助的，因为小淋巴结转移及小复发性肿块的患者对化疗或放疗有更好的反应。肿瘤复发的传播途径包括直接浸润、淋巴扩散、血行扩散和腹膜播散。
CT由于其广泛的使用和相对较低的成本，是检查肿瘤复发的主要工具(图15a, 16a)。然而，CT往往不能帮助区分治疗引起的形态学改变与肿瘤复发（图15a）。胃残端或吻合部位的复发在CT上常表现为非特异性的管壁增厚。可能导致误诊的原因包括肠袢异常扩张、手术折叠、肠粘连和反流性胃炎。此外，治疗效果的评估是基于CT测量的大小，这可能是不准确或不可能实现，因为大多数胃肿瘤是不可测量的。
图15、63岁男性胃次全切除术后局部肿瘤复发。(a)轴位CT增强扫描显示吻合口处胃壁轻度增厚(箭)。这一发现被误诊为术后改变(手术折叠引起的纤维化改变或反流性胃炎)。(b) PET轴位扫描显示吻合口处FDG摄取明显增加(箭)。经内镜下活检获得的组织学分析证实癌症复发。
图16、44岁女性胃癌患者怀疑肿瘤复发。化疗前(a, b)轴位对比增强CT扫描(a)和PET扫描（b）显示胃壁弥漫性增厚(a箭)和FDG高摄取(b箭)。(c)5个月化疗后随访获得的PET扫描显示胃明显的FDG摄取减少(箭)。(d) 图c3个月后CT扫描显示幽门支架梗阻(箭)，提示肿瘤残留。为缓解病情，采取根治性胃次全切除术，但在切除的标本中没有发现肿瘤。
FDG PET反映组织的葡萄糖代谢，肿瘤中葡萄糖代谢通常升高，疤痕组织中葡萄糖代谢较低(图15b)。因此，当CT表现不明确且提示肿瘤复发时，用FDG PET可以准确地诊断。然而，由于印戒细胞癌和黏液癌对FDG的摄取较低，对腹膜小结节的检测缺乏足够的空间分辨率，以及不同患者生理性腹膜摄取存在明显的差异，PET在筛查肿瘤复发时存在缺陷。PET对治疗效果的评价比CT更早，有希望提早改变对当前治疗无反应的肿瘤的治疗方法。最近有报道表明，术前化疗的反应可早期用FDG PET进行预测(图16b, 16c)。对其他各种肿瘤患者的研究也显示出了令人鼓舞的结果。
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