王珊 朱雨菲 余唯 李强 李伟
[摘要]目的 通过对43例非计划再次手术发生的原因进行分析，制订具有针对性的对策，降低非计划再次手术发生率，保障医疗质量和患者安全。方法 对医院2021年1—9月发生的非计划再次手术病例资料进行回顾性分析。结果非计划再次手术发生率前三位科室为神经外科（22.10‰）、消化内科（6.41‰）、胸心大血管外科（5.36‰）;导致非计划再次手术发生的主要原因是术后切口或伤口出血、血肿（18.60%）、胸腹盆腔脏器术后出血（13.95%）、术后感染（11.63%）;从手术级别来看，四级手术非计划再次手术发生率3.76‰，为所有手术级别中最高;从手术医师职称和患者年龄分布来看，以副主任医师一级手术医师（53.49%）以及45～74岁的患者为最多。结论非计划再次手术的发生与手术难度、患者自身、操作技术和医疗核心制度的落实等因素有关，应重视科室医疗核心制度落实的监管，强化医师技能培训，减少非计划再次手术的发生。
[关键词]非计划再次手术;原因;围手术期管理;对策;医疗核心制度
[中图分类号]R197.323
[文献标识码]A
[文章编号]2095-0616（2022）12-0104-04
非计划再次手术是指同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，按照来源可分为医源性和非医源性[1]。目前，国外发达国家将非计划再次手术作为衡量外科质量改进的指标进行监管[2]，中华人民共和国国家卫生健康委员会发布的《三级医院评审标准（2020年版）》[3]中也明确指出了非计划再次手术发生率为医疗质量安全的核心指标之一。一旦发生非计划再次手术，将显著增加患者的住院时间和住院费用，威胁患者安全，同时加深医患矛盾[3]。因此越来越多的医院将降低非计划再次手术发生率纳入医疗重点指标进行监管。本研究旨在通过根因分析，找出43例非计划再次手术病例在围手术期管理、医疗核心制度落实等方面存在的问题，提出相应对策，降低非计划再次手术发生率。
1资料与方法
1.1一般资料
在自贡市某三甲综合医院HIS系统检索2021年1—9月同次住院期间有两次及以上手术次数的病例以及病案首页提取患者诊断及手术、三级医师、患者信息，再根据各临床科室上报到医务科的非计划再次手术，由医务科审核后共筛查出43例非计划再次手术，人工录入发生原因、手术名称、科室等信息，汇总到Excel作为本研究资料来源。
1.2统计学方法
使用Excel软件进行数据分析，描述性分析用率和构成比表示。
2结果
2.1基本情况
2021年1—9月，自贡市某三甲综合医院共开展住院手术21516人次，其中按照科室报告数据来看，共发生非计划再次手术43例，发生率为2.00‰。其中首次手术患者术后48h内非预期重返手术室再次手术率为0.11‰，手术患者术后31d内非预期重返手术室再次手术率为2.00‰。
2.2非计划再次手术发生率科室分布
2021年1—9月共发生非计划再次手术43例，主要分布在全院13个科室，外科12个，内科1个，按照发生率排名，前三位科室分别为神经外科（22.10‰）、消化内科（6.41‰）、胸心大血管外科（5.36‰），见表1。
2.3非计划再次手术手术类别及级别分布
43例非计划再次手术中，首次手术为急诊手术占比为25.58%，首次手术为择期手术占比为74.42%。另外从手术级别统计来看，非计划再次手术一级手术发生率为1.56‰，二级为1.8‰，三级为1.15‰，四级为3.76‰，可见主要集中在四级手术，见表2。
2.4非计划再次手术手术医师职称及患者年龄、性别分布
43例非计划再次手术，从患者性别分布来看，男25例，女18例;从年龄分布来看，45～59岁和60～74岁的患者比例高，均为27.91%，其次为30～44岁的患者，占比为25.58%;手术医师职称分布来看，43例非计划再次手术共计涉及住院医师、主治医师、副主任医师及主任医师，其中主要集中在副主任医师及以上，占比为83.72%。见表3。
2.5非计划再次手术原因分布
从这43例计划再次手术发生原因占比来看，前五位是术后切口或伤口出血、血腫（18.60%）、胸腹盆腔脏器术后出血（13.95%）、术后感染（11.63%）、颅内手术后颅内出血（9.3%）、术后梗阻（9.3%），见表4。
3讨论
3.1与国内同级医院比较
我国目前非计划再次手术发生率基准值为4.4‰[4]，自贡市某三甲综合医院非计划再次手术发生率为2.00‰，估计与数据来源有一定关联。43例非计划再次手术中神经外科、胸心大血管外科的发生例数居于前三位，这与国内相关研究[5]分析较为一致，廖祺等[6]分析该院前三位科室则为神经外科、胸外科、脊柱外科，因此可以看出四级手术多和手术难度较大的科室，出现非计划再次手术的概率相对一般手术科室更大。
3.2医疗核心制度落实情况分析
通过根因分析及专家讨论，认为存在以下问题：1术前讨论制度和疑难病例讨论制度落实不到位，43例非计划再次手术中首次手术为急诊手术的比例为25.58%，首次手术为择期手术占比为74.42%;首次手术未进行术前讨论的手术有7例，主要集中在一级和二级手术;43例非再手术仅有3例进行了疑难病例讨论。应按照中华人民共和国国家卫生健康委员会发布的《医疗质量安全核心制度要点》的要求：“除急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论”，“非计划再次手术纳入疑难病例讨论”[7]。2抗菌药物管理制度不到位的情况，脊柱与创伤外科1例手术手术时间超过3h，术中未给予抗菌药物加注一剂，以及预防使用抗菌药物品种不适宜的情况。
3.3非计划再次手术的原因分析3.3.1术后出血参考杨利谦等[8]对非计划再次手术原因的分析，认为发生原因一般为术后出血/血肿，未达到效果手术再调整，术后瘘，切口问题，手术部位感染等。该院的非再手术发生原因与之较为一致。首先，术后出血是该院43例非再手术发生的第一位原因，占比达41.86%;其次，从术后出血的具体原因看，考虑与术中的操作、术后患者依从性、本身疾病出血风险有一定关联，与邹庞等[9]的研究一致。3.3.2患者自身因素非计划再次手术主要发生在45～74岁年龄组人群中，与该年龄段患者多合并有肥胖、慢性阻塞性肺疾病、高血压等慢性基础疾病，导致容易诱发并发症，术后伤口愈合能力较差有关[10]。3.3.3手术难度大从手术级别统计看，主要集中在四级手术，占比为53.49%，四级手术的非再发生率为3.76‰，高于三级及以下手术;从主刀医生职称看则主要为副主任医师及以上职称，这也说明了随着手术难度的增大，出现非计划再次手术的概率相对更高。
3.4非计划再次手术的管理措施
3.4.1完善非计划再次手术的报送目前采用的是临床科室主动上报制度，缺少能够通过系统自动查询，不能有效做到实时监管。首先需要采取信息化手段，完善HIS和病案首页系统，即通过系统识别同一患者再次或多次手术，自动提取手术各项信息，并将所有二次及以上手术做出统计。其次医务部门可以根据比对信息，督促临床科室再次上报;最后通过人工再次筛查、剔除计划内手术，可较为准确完成对非计划再次手术的统计[11]，及时监督科室分析原因。
3.4.2提高围手术期管理水平常青等[12]指出非计划再次手术发生率不与科室的手术量成正比，而与科室开展手术的类型以及难度、科室的技术水平、围手术期的质量管理差异等密切相关，因此一是要提高技术水平、医务部门做好手术资质的把关，动态监测医生手术开展情况。二是强化围手术期管理，非计划再次手术发生的原因中存在术前准备不足、术后观察不到位、引流管嵌顿的情况，需要医护人员共同参与。三是强化科主任及主诊医师责任制，对于技术难度大，容易出现手术并发症的手术科主任应仔细把关手术医生资质，同时主诊医师严格把握手术适应证，确保手术质量[13]。
3.4.3强化核心制度落实按照国家卫健委医疗质量安全核心制度要点中对于术前讨论制度和疑难病例讨论制度的要求，每周固定时间对择期手术病例进行详细的术前讨论，主刀医师认真准备讨论内容，科室充分讨论，做好术前准备和评估;急诊手术应当由上级医师亲自查看患者，病程记录中详细记录上级医师意见，并做好术前评估和准备后方能手术，发生非再手术的病例全部纳入疑难病例讨论。
3.4.4开展业务培训，提高质量安全意识追踪方法学在围手术期的应用已被广大医务者所认可，因此针对突出问题，利用追踪方法学对各个环节制订专项整改措施也是行之有效的[14]。监管部门按照PDCA管理，制订培训计划，组织相关培训，监督科室落实核心制度，对于落实不到位的发出整改通知书，整改不到位的科室进行绩效考核，不断提高医师的质量安全意识。
综上所述，非计划再次手术的发生严重影响了医疗质量和安全，属于医院应该重点关注的不良事件，同时也加重了患者及家属的心理和经济负担，通过加强围手术期的质量控制管理，医疗核心制度的落实以及业务培训等，有效减少非计划再次手术的发生[15]。另外督促科室运用PDCA原理开展质量追踪，强化手术安全意识，发现问题及时整改，实现有效的持续改进。
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（收稿日期：2021-12-13）
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