骨折后康复治疗的

主要诊断选择

【病历摘要】

患者女性,54岁。2个月前曾因跌倒后致左胫骨平台骨折，就诊于创伤骨科，行〝左胫骨骨折切开复位内固定”手术。现患者仍感左下肢疼痛、左膝关节活动受限，左下肢可部分负重，拄双拐可室内短距离行走，稳定性一般，为系统康复治疗入住康复科。神志清，精神可，左膝关节轻度肿胀，皮温略高，左下肢肌肉轻度萎缩，股四头肌为著，左膝主动屈曲48°，被动屈曲60°，伸0°，左膝周径39.5cm，左髌上10cm 处周径43.8cm，左髌下10cm处周径35.5cm：右膝周径39.4cm，右髌上10cm处周径 45.2cm，右髌下10cm 处周径37.5cm。入院后完善康复评定，给予平衡功能训练、关节松动训练、蜡疗、电针、冷疗等综合康复治疗，左膝关节活动度较前改善，可部分负重，胫骨活动度较前增加，好转出院。

【疾病临床诊断】

主要诊断：胫骨平台骨折术后

其他诊断：膝关节僵硬

【手术操作临床名称】

主要手术操作：关节松动训练

其他手术操作：平衡功能训练、电针、蜡疗、冷疗

【疾病分类诊断及编码】

主要诊断及编码：物理治疗 Z50.100x001

其他诊断及编码：骨折治疗后恢复期Z54.400、膝关节僵硬 M25.607

【手术操作分类名称及编码】

主要手术操作及编码：关节运动训练93.1400

其他手术操作及编码：平衡功能训练93.3803、电针治疗17.912、蜡疗93.3506、体表物理降温 99.8100x001

【编码分析】

1. 胫骨骨折术后康复治疗的目的是增强患侧肢体肌力，增加膝关节、踝关节活动范围，早日独立负重行走。骨折术后早期康复应给子踝关节伸屈练习和股四头肌肌力练习。避免平卧位练习直腿抬高，或者屈膝位练习主动伸膝，否则会产生骨折端剪力、成角、扭转应力，从而影响骨折愈合。骨折部位稍微稳定后可以被动关节活动，周围肌群肌力训练，站立训练，平衡功能训练为主。关节松动治疗前，蜡疗可以软化松解癜痕组织及肌腱孪缩，减轻患者关节松动时的痛苦；关节松动术后，给予冷疗，可以改变血管通透性，防止膝关节局部水肿和渗出。

2. 依据主要诊断的选择原则，主要诊断为胫骨平台骨折术后康复治疗。按照主要手术选择原则，关节运动训练为主要手术操作。

3.依据《医疗保障基金结算清单填写规范》中主要诊断选择要求，当“住院目的是康复，原发病不能作为主要诊断，应选择需康复治疗的问题作为主要诊断；如果入院院进行康复治疗的原发疾病已经不存在，应选择相应后纹治疗作为主要诊断”

主导词：疗法-物理治疗NECZ50.1。根据《医疗保障疾病诊断分类与代码》主要诊断编码物理治疗Z50.100x001。根据《医疗保障手术操作分类与代码》主要操作编码为关节运动训练93.1400。

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编辑排版：小七

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