上期内容介绍了骨折手术操作编码需要注意的问题，其实在日常工作中，在病案首页上也出现了很多骨折术后的诊断，甚至有的将骨折术后作为了主要诊断，临床上对于骨折术后的情况不加以明确诊断，极易造成编码的失真。如何对“骨折术后”的情况进行明确诊断呢？这期来讲讲这个问题。
1、骨折内固定装置的机械性的并发症，比如内固定的脱位、断裂等等
主要诊断编码：T84.2（其他骨内部固定装置的机械性并发症）或T84.1（肢骨内部固定装置的机械性并发症），国临2.0（2022汇总版）里扩展的编码有以下的情况：
附加编码：Y79.2（与有害事件有关的矫形外科装置，如假体和其他植入物、材料和附件装置）。
这个情况的编码有两种情况，主要的区别是骨折发生的部位，T84.1是四肢骨，T84.2是除四肢骨外的其他骨。
来看下编码的查找路径，就能清楚的看到区别：
主导词查：并发症
-矫形外科
--内固定
---机械性NEC T84.2
----四肢骨 T84.1；
外因编码的查找方式：
主导词查：事件，有害的
-装置
--矫形外科Y79.-，
核对第一卷，Y79.2。
此情况的最终编码为：T84.1或T84.2＋Y79.2
主要诊断编码：T84.6（内部固定装置[任何部位]引起的感染和炎症性反应），国临2.0（2022汇总版）里扩展的编码有以下的情况：
一定要注意附加外因编码，植入物造成的并发症。
查找方式：
诊断主导词查：并发症
-固定装置，内（矫形外科）
--感染或炎症T84.6
外因主导词查：并发症
-植入手术，植入
--人工
---内部装置Y83.1
此情况的最终编码为：T84.6＋Y83.1
3、由于骨折植入物造成的疼痛入院
主要诊断编码：T84.8（内部矫形外科假体装置、植入物和移植物的其他并发症），国临2.0（2022汇总版）里扩展的编码有以下的情况：
附加编码Y83.1，
诊断主导词查：并发症
-固定装置，内(矫形外科)
--特指的NEC T84.8；
附加码查码路径：并发症
-植入手术，植入
--人工
---内部装置Y83.1。
此情况的最终编码为：T84.8＋Y83.1
1、手术导致的术后的并发症：包括了手术后的手术切口感染导致的皮肤坏死、化脓、切口愈合不良的情况。
主要诊断编码：T81.4（操作后的感染，不可归类在他处者）
主要诊断编码查码路径：
主导词查：感染
-伤口
--手术后T81.4
这里区域说明一下，导致患者术后伤口感染的原因有很多，有的是医源性的，也有患者自身生活中不注意引起的，所以在选择损伤中毒的外部因素的时候，一定要认真分析，病历中明确记录，避免不必要的纠纷。
总结一下骨折内固定术后的伤口愈合问题的外部因素的编码，酌情选择：
情况一：不明原因引起的，建议编码至：Y83.100（人工内部装置植入手术作为病人异常反应或以后并发症的原因，而在操作当时并未提及意外事故）；
情况二：医源性的，伤口缝合问题导致的伤口愈合不佳的情况，建议编码至：Y65.2（在手术中缝合或结扎不当）；
情况三：患者生活中的情况或者由于自身不注意导致意外感染，建议编码在：X59.9（暴露于未特指因素导致其他和未特指的损伤）。
2、患者自身原因伴随的手术后的并发症：比如延迟愈合和愈合不良，手术后疼痛，肢体功能恢复不佳等。
对于手术后假体引起的疼痛，在第一类情况，植入假体引起的手术并发症里，这里不再细说。关注一下骨折的延迟愈合，由于影响骨折愈合的因素有很多，患者自身的身体状况，年龄，基础病等，还有不同的骨折类型，内固定植入物的数量，局部的血流情况，对骨折的治疗方式，手术还是保守治疗，也对骨折的愈合有着一定的影响。
对于不明原因导致的骨折愈合延迟或不良，建议分类于：M84.2（骨折延迟愈合）。
随诊医疗是患者的疾病或损伤已经得到治疗，但是正在接受随诊或预防性医疗、后续医疗、恢复期医疗，或为巩固治疗、处理残留状态，确保病情不再复发或防止复发而医疗。
随诊医疗多以维护、安装、预防、管理、恢复期、术后治疗、取出、去除等为主导词在第三卷第一索引中查找。
1、手术后进行随诊检查
患者骨折内固定术后，经过一段时间的恢复，本次入院目的是观察内固定的恢复情况，同时进行了相关的检查。
这类情况建议编码：Z09.4（骨折治疗后的随诊检查）。
主要诊断编码查码路径：
主导词查：检查
-随诊
--骨折Z09.4
2、手术后进行随诊治疗
这类病人和上边的入院进行随诊检查的不一样，入院目的是为了进行手术的后续治疗，比如拆线，换药，取出内固定等等，不光是简单的检查，同时伴有对应的治疗性的目的。
（1）内固定术后一段时间，本次患者需要进行拆线、换药，伤口的维护等目入院的。
建议编码：Z48.0（手术敷料和缝线的维护，含更换敷料，去除缝线）。
编码查码路径：维护
-手术敷料Z48.0
（2）患者骨折内固定术后，经过一段时间恢复，达到去除内固定的健康状态时，入院去除内固定物。
建议编码：Z47.0（涉及骨折板和其他内固定装置的随诊医疗）。
编码查码路径：去除
-装置
--固定(内部)Z47.0
3、作为既往史说明患者伴随的骨折的情况
骨折内固定手术的患者，恢复良好，本次入院未对骨折的内固定进行干预治疗，入院进行后续康复，或者仅作为既往病史说明患者目前所伴随的骨折情况和既往史，这个也分为两类：
（1）、患者处于骨折治疗后的恢复期
患者的骨折并未完全愈合，只是内固定治疗后的制动恢复状态，如果患者本次入院目的是为了进行手术后的康复性锻炼，以此为患者与医疗机构接触的目的时，也可以选择骨折治疗后的恢复期作为主要诊断，同时将相关的物理康复治疗进行编码。其他疾病入院的，为了说明骨折的情况，也可以把此种情况附加在其他诊断中。
（2）、骨折的个人史等等
患者因为其他系统疾病入院的，骨折并未进行干预治疗，附加骨折个人史说明患者所处的骨折阶段，虽然未进行相关治疗，但有可能会增加护理的难度或者骨折愈合的问题影响到了患者的行动，所以也要明确进行诊断，但一定注意是骨折的术后，或者恢复期，而不能按照新鲜骨折进行诊断了。
就写到这了，拜了个拜，有问题，直接私信，有时间必回。
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