[病历摘要]
患者女性，45岁，因上升性双下肢麻木伴无力1年，加重伴大小便失禁10天入院。门诊行胸椎MRI检查示T7、T8椎间隙水平椎管内髓外硬膜下实性结节，以胸椎管内肿瘤收入院。入院后查体: T7、T8棘突位置压痛，双下肢远近端肌力3级，脐水平以下痛触觉减退，双下肢病理征阳性。行胸椎增强MRI示T7、T8邻近硬脊膜处可见“尾巴”状线性增强，平扫所见的实性结节未见明显强化；脊髓纵裂畸形。临床诊断为胸椎管内肿瘤、脊髓纵裂畸形。完善术前准备，行椎管内肿瘤切除术， 术中见T8椎管内肿瘤组织，直径约1.5cm，完整切除肿瘤，切除组织送病理。病理诊断脊膜瘤。术后常规治疗后好转出院。
[出院诊断]
主要诊断:椎管内脊膜瘤
其他诊断:脊髓纵裂畸形
[手术操作临床名称]
主要手术操作:椎管内肿瘤切除术
[疾病分类诊断及编码]
主要诊断及编码:胸段脊膜瘤D32.103
其他诊断及编码:脊髓纵裂畸形Q06.200、病理诊断及编码:脑(脊)膜瘤M95300/0
[手术操作分类名称及编码]
主要手术操作及编码:硬脊膜下病损切除术03.4x06
[点评分析]
1.椎管内肿瘤包括发生于脊髓、神经根、脊膜和椎管壁组织的原发和继发性肿瘤。根据肿瘤和脊髓、硬脊膜的关系分为髓内肿瘤、髓外硬脊膜下肿瘤、硬脊膜外肿瘤三类，其发生率各约占24%、51%、25%。脊膜瘤占椎管内肿瘤10%~30%，85%位于髓外硬脊膜下，胸段好发。瘤体小而质地硬，具有完整的包膜，基底在硬脊膜，瘤体血运丰富，通常单发，少数可多发或恶性变。发病年龄20~50岁，女性多于男性。手术切除效果好。
2.按照主要诊断的选择原则，椎管内脊膜瘤为主要诊断，脊髓纵裂畸形作为其他诊断。
3.按照ICD-10的规则，肿瘤的编码有部位编码和形态学编码两部分组成。首先查找形态学编码:脑(脊)膜瘤(M9530/0) -另见肿瘤，脑脊膜，良性；再根据指示再查找部位编码:肿瘤-脑(脊)膜--脊(髓)，良性D32.1，故椎管内脊膜瘤的部位编码为D32.103胸段脊膜瘤，形态学编码为脑(脊)膜瘤M9530/0。若为颈段脊膜瘤编码于D32.102、腰段脊膜瘤D32.104、骶段脊膜瘤D32.105。
编码员对脊椎疾病和手术操作编码时，掌握脊椎的解剖结构是准确分类的基础。脊椎由位于前方的椎体和后方的椎弓所组成，中间为椎孔，所有上、下椎孔连接成椎管。椎管内有脊髓和三层脊髓被膜，由内至外为软脊膜、蛛网膜、硬脊膜。软脊膜和蛛网膜之间的腔隙称为蛛网膜下腔;蛛网膜和硬脊膜之间有一潜在的腔隙，称为硬膜下间隙;硬脊膜与椎管内壁(即黄韧带和骨膜)之间的腔隙为硬膜外间隙，内有脂肪、疏松结缔组织、血管和淋巴管。根据手术记录确定病损位于髓外硬脊膜下，需要注意的是，ICD-9-CM-3 对脊髓和椎管结构的手术分类层次，03.0 是椎管结构的探查术和减压术，03.4 是脊髓或脊膜病损的切除术或破坏术，因此查找步骤为:
主导词:切除术 --病损(局部的)
--脊髓(脊膜)03.4
故手术编码03.4x06硬脊膜下病损切除术。如果单纯搜索椎管内病损切除术，易误编码03.0100x002椎管内病损切除术，只有了解具体切除的部位并掌握ICD分类结构，才能准确分类。
编码人员需要注意，03.4脊髓或脊膜病损的切除术或破坏术包括:脊髓或脊膜的刮除术，脊髓或脊膜的清创术，脊髓或脊膜囊肿的袋形缝合术[造袋术]，脊髓或脊膜的部分切除术；不包括:脊髓或脊膜的活组织检查(03.32）。
编辑排版：小七
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