皮肤裂伤编码详解

[病历摘要]

患者女性，52岁，于3小时前骑电动车时不慎摔倒，当即感左踝疼痛,出血，不能活动及站立行走。既往体健。X线片示:左踝关节未见明显骨折征象。经查体、完善相关检查，入院诊断左侧为踝关节皮肤裂伤，排除手术禁忌证，在局麻下行左踝清创缝合术，术中见左内踝皮肤裂口长约4 cm,皮缘不整,深达深筋膜,先用过氧化氢冲洗浸泡创面，无菌生理盐水冲净,切除损伤严重及失活皮肤及皮下组织,伤口给予缝合，手术顺利。术后予对症治疗后好转出院。

[出院诊断]

主要诊断:踝关节皮肤裂伤(左侧)

[手术操作临床名称]

主要手术操作:踝关节皮肤裂伤清创缝合术(左侧)

[疾病分类诊断及编码]

主要诊断及编码:踝开放性伤口S91.000

损伤、中毒的外部原因及编码:骑摩托车人员在非碰撞性运输事故中的损伤V28.x00

[手术操作分类名称及编码]

主要手术操作及编码:皮肤伤口切除性清创术86.2201

[点评分析]

1狭义的创伤是指机械性致伤因素作用于人体所造成的组织结构完整性的破坏或功能障碍。

按致伤机制分类可分为挫伤、擦伤、 刺伤、 切割伤、挤压伤、撞击伤、 火器伤等。

按受伤部位分类一般分为头部伤 、颌面部伤、颈部伤、胸(背)部伤、腹 (腰)部伤、骨盆伤、脊柱脊髓伤、四肢伤和多发伤等。诊治时需进一步明确受伤的组织和器官，如软组织损伤、骨折、脱位或内脏损伤等。

按伤后皮肤或黏膜完整性分类，皮肤或黏膜完整无伤口者称闭合伤，如挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、关节脱位和半脱位、闭合性骨折和闭合性内脏伤等;有皮肤或黏膜破损者称开放伤，如擦伤、撕裂伤、切割伤、砍伤和刺伤等。在开放伤中，又可根据伤口类型再分为贯通伤(既有入口又有出口者)和盲管伤(只有入口没有出口者)等。

按伤情轻重分类一般分为轻度、中度和重度伤。

2.针对组织损伤的分类，在ICD-10将其分为浅表损伤和开放性伤口两类。

浅表损伤包括:擦伤、水疱(非热伤性)、挫伤(包括青肿和血肿)、浅表异物(碎片)所致的损伤不伴有大的伤口、昆虫咬伤(无毒的)。

开放性伤口包括:动物咬伤、切割伤、撕裂伤、穿刺伤(NOS、伴有贯通性异物)。

注意ICD-10中电动车归类到摩托车，对其损伤的外因进行分类编码为“骑摩托车人员在非碰撞性运输事故中的损伤V28.x00”。手术操作为“踝关节皮肤裂伤清创缝合术(左侧)”，阅读手来记录分类到“皮肤伤口切除性清创术86.2201”。注意清创术的分类分为切除性和非切除性。并且大部分皮肤软组织清创术的分类包括了缝合，除以下部位外:眉、眼睑、鼻、耳、头皮、乳房、外阴、阴茎、阴囊处的皮肤。

若行非切除性清创术，则分类于86.28伤口、感染或烧伤的非切除性清创术细目，在《医疗保障手术操作分类与代码》中，编码为86.2800伤口、感染或烧伤的非切除性清创术和86.2800x012皮肤和皮下组织非切除性清创。

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编辑排版：小七

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