如何写病历

——病案科医生告诉你！

想要成为一名合格的医生，免不了要写病历，那么病历究竟如何书写呢？

为什么要写好病例

国家卫生部网站2010年2月4日发出通知，要求从2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》 (卫医发[2002] 190号) 同时废止。

《病历书写基本规范》，对医疗机构的病历书写行为制定了基本标准，保护患者权益，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。防止医患双方发生误解、争执，提出了明确要求。

如何写好一份病例

从五个方面进行学习，分别是病历书写要求、病案首页的重要性、病案首页填写与主要问题、主要诊断的选择、医保结算清单与病案首页的区别。通过学习这些内容，我们学习到了很多与病历书写相关的知识，知道了在这项工作中要做到严谨认真，不得有一丝马虎。

01

病历书写要求

XIE AI ZHI JIANG 2023

1、病历书写的基本要求是客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

3、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

4、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

5、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

02

病案首页的重要性

XIE AI ZHI JIANG 2023

病案首页，是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精练汇总在特定的表格中，形成病例数据摘要。

病案首页是病例的精华，随着现代化信息技术的不断发展和基于医院病案首页数据的DRGs诊断相关分组不断进步，以病案首页信息为核心的病案信息已经成为医疗服务监管、医疗费用控制、医院精细管理的重要起点。

其有以下三个重要性：

1) 重要的医疗统计信息来源。

2) 为医疗费用支付提供诊疗依据。

3) 三级公立医院绩效考核重要数据来源。

03

病案首页填写与主要问题

XIE AI ZHI JIANG 2023

病案首页的填写有很多规范，从这部分的学习中我们也学习到了填写病案首页易出现的问题。作为一名临床医生，不仅要会看病，还要会写病历，会填写病案首页。

04

主要诊断的选择

XIE AI ZHI JIANG 2023

主要诊断有 “三最”：健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长

主要诊断选择的一般原则：

a) 病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。

b) 以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。

c) 以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。 

d) 因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。

e) 疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。

f) 本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。

05

医保结算清单与病案首页的区别

XIE AI ZHI JIANG 2023

1. 名称不同 ：病案首页全称住院病案首页，国际上叫face sheet，指的是住院病案表面那页；医保结算清单全称医疗保障基金结算清单，国际上叫claim form，指的是找医保要钱的表格。

2. 上级主管部门不同 ：病案首页是卫健部门下发，医保清单是医保部门下发。

3. 医疗机构填报部门不同 ：病案首页由病案管理部门负责，医保清单由哪个部门负责尚有待进一步扯皮。

4. 填报内容不同 ：病案首页中的一些项目在医保清单中没有，医保清单中的一些项目在病案首页中没有。

5. 填报规范不同 ：病案首页的填报要依据《住院病案首页数据填写质量规范》，医保清单的填报要依据《医疗保障基金结算清单填写规范》。由于填报规范的不同，理论上来讲，病案首页和医保清单的填报应该是两套人马。

来源：携爱至疆