DIP作为基于大数据分析结果的新型医疗付费方式，其本质是还原临床病例真实复杂的现状，通过精细化管理，达到价值医疗的目的。DIP是医保制度深和医保改革细化的一项重要举措,它的实施也将对医院传统运营模式产生重大影响，倒逼医院向精细化管理模式转变。医院作为政府医疗服务最大提供者和政策落地的实践者,有关医保管理方面的探索成果和实施，将直接体现支付方式改革的成效。医院应把DIP作为一种深层次的管理工具,并在实践中不断完善,实现提升医保管理水平降低医疗成本的目的。南京鼓楼医院集团宿迁医院于2021年实施DIP改革，本文总结该院在医保精细化管理工作中的实践和成效，分析各项举措对医院迅速适应按病种分值付费的影响,探索支付方式改革下医院构建良性循环体系,以进一步实现价值医疗。
宿迁市为国家首批DIP试点城市，医院领导高度重视，成立由党委书记为组长的医保及DIP领导小组，医保处负责牵头工作，各职能部门配合协作。在实际工作中，各职能部门的原有分工、工作制度等与DIP支付方式不完全适配，各部门在DIP小组中的分工需要重新布局（见图1）。
1.1“行政MDT（多学科会诊）”查房制度，充分调动部门活力
医院在DIP领导小组领导下，打破传统部门分工，不同职能科室人员汇编成五个工作组，充分调动各部门协同能力，提升工作效率。
（1）运营组。定期分析、总结、汇报、反馈临床科室的DIP运营情况。
（2）医疗组。统筹制定临床各病区涉及技术与安全方面的相关指标并对这些指标进行考核。
（3）病案组。统筹制定DIP结算清单并按质量首页考核指标、医疗服务项目指标、药品及耗材的国家、省/市标准化维护情况以及省卫健委数据平台有关病案首页质量的数据进行反馈，提出整改建议。
（4）绩效组。统筹制定临床各病区总体医保及DIP考核指标。
（5）费用组。统筹制定各病区药耗占比、手术费用占比等指标并对指标进行考核,每个月根据考核指标分析存在问题并提出改进意见。
医院制定“行政MDT“查房制度,2021年6月至2022年10月，医院CMI值由1.57增长至1.87（见图2）；三、四级手术占比由61.95%增长至69.72%；平均住院日由9.0天下降至7.9天。
1.2基于DIP的绩效方式改革，打破“尾大难调”局面
在原有“多劳多得”的奖金制度下，DIP推进困难。面对科室“叫不动”“不想改”的情况，医院必须动真格,切实让DIP与每个人息息相关。为了激发科室参与热情,提升全院职工积极性,适应新的医保付费方式,医院需要紧紧围绕市医保局对医院的考核办法制定适用于医院的基于DIP的新绩效考核办法。在总框架的基础下,各工作小组及DIP相关配套文件也同步出台。包括:基于DIP的绩效考核方案、加强药品费用管控文件、加强耗材费用管控文件等。基于DIP绩效考核并不是粗暴的以偿付比为考核指标，而是基于DIP的理念考核各影响因素。该院初步考核指标主要有：医保结算清单规范率、DIP入组率、三四级手术占比、科室CMI值、平均住院日、药占比、耗占比、个人自付比例等。
新的绩效考核方案一方面提高了临床科室对DIP的重视程度，缩短了平均住院日，提高了床位周转率，另一方面也降低了次均住院费用，促进了临床科室的高质量发展。在2021年6月-12月，该院偿付比由初始的78.80%增至87.82%，增长缓慢。2021年12月，该院基于DIP的绩效考核办法相继出台后，在2022年1月迅速增至97.13%,即使3-7月受疫情影响有所回落，截至2022年9月，仍成功增至102.88%（见图3）。
1.3DIP数据深度分析，优化费用结构
医保控费信息化、智能化对于医保控费的事前、事中审核具有重要的作用。医院全面上线医保智能审核系统、DIP全病种数据分析平台、医生DIP助手小程序，帮助医生提高病历入组的准确性。搭建信息集成平台,通过数据精准发现薄弱点，将医院内部各项制度设定由经验化向精细化转变事后管理是管理闭环中的重要环节，深度分析数据，是查找问题的关键点。医院以数据为切入点，从全院CMI值分析医院在区域内的总体定位，积极发挥医院优势;从科室CMI值分析各个科室收治病人的疑难程度以及各科室的优劣势病种;通过时间消耗指数和费用消耗指数分析科室的平均住院日和次均住院费用以及和区域内其他医院的对比情况。
在行政MDT查房过程中，DIP工作小组需要多维度对比分析费用构成情况、药品使用明细、耗材使用明细、医疗组偿付比对比情况、病种明细等（见表1）,并根据分析结果给出相应的意见和建议，对共性问题从全院层面出台相关解决方案。以某科室费用构成情况及常用药品为例，抗生素和辅助用药使用率较大，直接导致科室偿付比较低，其中医疗组2的抗菌药物使用强度最高,辅助用药使用较多，偿付比最低（见表2）。
针对DIP数据分析中发现的药物使用不合理情况，医院根据国家卫健委《第一批国家重点监控合理用药药品目录（化学药及生物制品）》，进一步加强药品管理：
（1）限制排名靠前的辅助药物采购量。药学部每个季度对销售药品进行排名，排名前10且是辅助类的药物就减半采购。
（2）医保消化目录药品从2021年7月份起逐月减量采购，11月份不再采购。
（3）市重点监控药品按上年度的80%采购。
（4）主动实行药品“零差价”,加大集采力度,引导临床使用集采品种，限制非集采的同名或同类品种。
医疗机构只有完全掌握DIP的政策理念才能更好执行政策。医院医保部门在日常工作过程中，坚持问题导向，关注DIP运行过程中存在的问题，积极向医保主管部门提出意见建议，深度参与医保部门的政策制定、修订等相关工作，推动区域内医保事业的健康发展。
针对DIP目录，医院需要针对病种设置是否合理，支付标准是否足额，是否有可合并的病种等提出建议,协助医保局更好地修订目录，使之更符合临床实际。医院还协助医保局完成病种DIP目录费用构成测算和药品辅助调节系数测算，将所有病种的常用药品、耗材以及诊疗服务项目进行梳理汇总,理清病种费用结构，构建健康支付体系。
以肿瘤化疗病人入组“为肿瘤化学治疗疗程-静脉注射化疗药物”为例，该病种支付标准8182.3元,但实际运行中，部分科室肿瘤化疗的病人支付标准严重不足。经分析发现,肿瘤因部位不同会产生多种治疗方案，不同部位肿瘤使用的化疗药物也不尽相同，导致费用差异较大。如血液科白血病的化疗病人往往花费较大,现有支付标准无法满足医疗需求。针对此情况,医保处协助市医保局制定肿瘤辅助调节系数。肿瘤辅助调节系数主要针对肿瘤化疗病人，对不同部位的肿瘤化疗设置不同的调节系数。经大数据测算,选取某一部位肿瘤设置系数为1,其他部位肿瘤根据测算出的数据设置对应系数，计算支付标准时，需乘以对应的系数,可以减少因部位不同而导致的支付标准偏差较大情况，以更加贴合临床实际情况（见表3）。
医院加强成本核算，促进医疗资源的精细化管理,减少资源浪费,才能进一步降低患者负担，提高医院的经济效益和社会效益。开展日间手术，不仅可以有效分解住院医疗资源的压力，同时根据DIP支付原理，日间手术的支付标准也按照住院标准执行，日间手术的医疗成本相较住院有较大的优势,能够实现医院利益最大化。DIP改革前，医院仅常规开展斜视和皮肤肿物日间手术，现在已逐步扩大病种范围至26种，极大地缩短了平均住院日，提高了医院的时间效率和床位利用率。
随着医疗机构各项制度及流程的完善,DIP运营管理平台的充分运用，医院的偿付比有了显著提高。但DIP的病组分值是根据前三年的历史数据测算而来，当年度整体费用的下降将带动次年分值的继续下降。因此，医疗机构除了积极联合医保部门探索更合理的模式外，应该更进一步加强内部精细化管理，促进医院健康发展。
4.1深化数据分析，强化医疗成本核算
国内外关于DRG付费方式的研究中，成本核算在DRG的机制完善、医院高质量发展方面都起到重要作用。医疗机构要完全适应DIP的付费方式，必须更深入、更精细地分析医疗成本，调整费用结构，探索更能体现价值医疗、更适应医疗技术发展的成本构成，使医疗机构费用控制更加细腻,有足够能力应对分值单价调整带来的波动。
精准的成本核算,一方面可以真实地反映科室资源消耗情况，明确差距，为费用控制寻找有利突破口；另一方面，为医院绩效考核合理化提供测算基础；同时，还为医保部门病种分值的设定提供充分依据，保障医疗服务质量。
4.2健全院内制度
制度建设可以显著推动医院高质量转型。根据DIP相关文件精神，特例单议的数量不得超过纳入DIP结算总病例数量的5%。平均分配的特例单议的数量无法满足高等级医院实际需求。因此，医疗机构可积极联合医保管理部门探索在确保总数不变的情况下，按照医院等级结合历史数据测算特例单议数量的方案，并进一步向内看，建立院内特例单议考核制度。通过完善的制度，将符合特例单议申报条件但限于总量无法按特例单议结算的病历，由医院宏观考核，平衡科室收益与医疗技术的发展，避免将疑难危重病例的亏损直接转嫁到科室，提高医务人员救治危重病例的积极性，从而激发职工内动力,保障医院良性运转。
目前，医保管理已经成为医院运营管理中重要的一环。越来越多的医疗机构意识到，与医保机构建立良好的合作关系，通过政府的宏观调控,强化自身成本管控和节约意识,规范临床路径管理，不断提升运营能力和医疗质量，才能实现医院的可持续发展。随着DIP后时代的到来，医疗机构的内部管理必须更加精细化。更合理地控制医疗成本，更科学地规划科室发展，更高效地使用医疗资源，才能持续向价值医疗迈进，达到医、患、保三方共赢的目标。
原文：DIP改革下医院医保精细化管理实践分析，刘涛,沈慧子，付乃琦,庄昌国，王波,华佳佳，江苏卫生事业管理，2023；感谢作者的付出，本文有删减，仅学习交流使用，不代表本平台观点，如有侵权请联系运营删除。
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