随着各地DRG/DIP付费逐步落地，DRG/DIP下基金监管的内涵不断增加，病案质量指数、二次入院评分、低标入院评分、特病单议核查等逐渐成为基金监管的范畴。对于病案质量指数的监管，特别是对高套疾病分组的监管是DRG/DIP下付费监管工作的重中之重。笔者就DRG/DIP下高套疾病分组的五种具体表现形式进行简要解析。
一是主要诊断低码高编。主要诊断低码高编可能是未来出现频次最高的违规行为，主要表现为：通过更改主要诊断的编码，进入权重（分值）更高的分组。低码高编的两个疾病之间存在一定的关联，实际发生的疾病DRG/DIP权重（分值）较低，高编后上传的主要诊断DRG/DIP权重（分值）较高。例如，将社区获得性肺炎高编成慢性阻塞性肺病，将腔隙性脑梗死高编成急性脑梗死等。造成该类违规现象的原因是多方面的，有的是医院不了解病案相关规定，即不知道正确书写格式和要求，造成低码高编；有的是故意为之，即目的性很强地以擦边球式进入权重（分值）更高的分组；还有的是限于基层的诊疗条件和一贯的病案书写习惯，即病案书写一直都是错误的，但基层医务工作者并不知道是错误的。
二是虚增主要疾病。虚增主要疾病主要表现为无中生有的主要诊断或无效的主要诊断。此类违规行为可能更多存在于民营医院和部分基层医院。民营医院可能是故意虚增诊断，而部分基层医院则是长期对于病案疏于管理造成该类违规行为。
“三无诊断”是虚增主要疾病的表现形式之一。如某患者入院时的病因是较轻的哮喘，医院在上传病案首页时虚增较重的急性心肌梗死，并作为主要诊断上传，而在该患者的病历中无急性心肌梗死这一疾病的确诊依据、相关费用和既往病史，这就是典型的“三无诊断”。虚增主要疾病是一种性质恶劣的欺诈骗保行为。当骗保金额达到一定程度，可以启动行刑衔接程序，移交公安机关处理。
病历书写不规范则是造成无效诊断的主要原因，主要表现为患者因某疾病入院，却（因过失或故意）将与本次入院无关的另一种疾病列为主要诊断上传，这样的诊断为无效诊断。如某患者在某基层医院因冠心病就医，医院却将甲状腺癌作为主要诊断上传。虽然该患者有甲状腺癌既往病史，但本次住院未发生任何与甲状腺癌相关的检查和治疗，甲状腺癌也未对冠心病的治疗产生任何有影响的预期。仅是该患者存在甲状腺癌这一既往症，不应对DRG/DIP分组产生任何影响。
三是其他诊断低码高编。目前，实行DIP付费的统筹地区绝大多数是以主要诊断为入组依据，其他诊断不会对分组产生影响；而实行DRG付费的统筹地区，其他诊断可以决定部分疾病是否纳入有严重合并症并发症或一般合并症并发症的分组，可能存在低码高编的情况。其他诊断低码高编主要表现为将没有合并症或并发症的病案高编成一般合并症或并发症，或将一般合并症并发症的病案高编成严重合并症或并发症。
《国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.1版）》列举了4678个严重合并症并发症疾病、16595个一般并发症合并症疾病，以及与之相匹配的223个主要诊断排除列表。上述方案对于其他诊断的明确筛选条件可以作为基金监管的明确路径。如某患者以阑尾炎入院手术，术后感染的相关证据将成为入组的关键。若术后出现耐金黄色葡萄球菌感染，可归入有严重合并症或并发症的分组；若术后念珠菌感染，可归入有一般合并症或并发症的分组；若术后未明确感染，则归入没有合并症的分组。一些医疗机构会在其他诊断上做文章，通过非常规手法实现其他诊断低码高编。
另外，主要诊断与其他诊断不应相同，即其他诊断对应的排除列表不能包含主要诊断。如主要诊断是大肠杆菌脓毒症，其他诊断不应是鲍曼不动杆菌感染。因为其他诊断（鲍曼不动杆菌感染）对应的排除列表包含主要诊断（大肠杆菌脓毒症），尽管两个疾病都很严重，但由于疾病之间“血缘关系”较近，不能定性成为伴有严重合并症的分组。
四是虚增手术难度。外科疾病在DRG/DIP入组中数量占比高、权重（分值）高，专业壁垒高，查验难度大。如今，外科手术使用各种腔镜技术逐步取代了传统的开腹手术方式。DRG/DIP外科权重（分值）有如下共同规律：使用腔镜的微创手术权重（分值）高于传统手术权重（分值），多个手术的权重（分值）高于单一手术权重（分值），治疗性手术权重（分值）高于探查性手术的权重（分值）。因此，个别定点医院可能存在虚增手术难度的情况，例如，将开腹取出肾结石虚增成肾镜取出肾结石，将肠病损切除术虚增为肠病损切除术+肠粘连松解术等。对于前者，可通过查验患者手术切口核实真伪；而对于后者虚增并未开展的手术，在患者出院后很难再核实。
五是虚增耗材数量或高套耗材种类。外科手术必然涉及手术耗材，而医用耗材的使用类型和数量，同样能够影响DRG/DIP入组，部分定点医疗机构可能会通过虚增医用耗材数量达到高套分组的目的。如将一根心导管一个部位的造影，虚增为两根心导管两个部位的造影。部分统筹地区使用心导管造影或检查，使用导管的数量不同，相应的DRG/DIP分组不同。在实现病组高套的同时，又向参保人员多收取了虚增的耗材的费用，实现了“一次手术、两次套取”。又如，对于骨折，使用螺钉内与使用髓内针DIP入组不同，分值不同，部分定点医疗机构可能会出现安装的是价格和DIP分值较低的螺钉，而在系统内上传的是价格和DIP分值较高的髓内针。在串换耗材的同时也实现了DIP分值的高套，实现“一个耗材、两次套取”。
当前，医保基金监管形势依然严峻复杂，骗保手段更趋隐蔽、更加专业。DRG/DIP支付方式改革的推进，对建立健全基金监管制度和办法，以及对基金监管人员的从业能力提出了更高的要求。因此，既要关注疾病诊断和手术操作名称的规范性，更要关注疾病诊断依据和手术操作应在病历中可追溯，最难的是需要对所有的疾病全面了解，做到医疗专业知识无盲点、无死角。
到2024年底，DRG/DIP将在全国范围进入实际付费，彼时会有海量的数据需要精准、快速识别。各地医保部门依靠人工审核，只能实现部分病例的抽查核实，无法适应短时间完成海量数据审核的需求。只有通过智能审核，完善相关规则，才能实现所有病案的全覆盖识别。需要在“山雨欲来”之时，提升医保智能审核的“IQ值”，让智能审核完成从“深蓝”到“阿尔法狗”的深度跨越。智能审核需要在原有以“关键词”为核心的文字搜索基础上，逐步增加CT片、病理片等的图片深度识别功能，以适应DRG/DIP下对于检查高套分组提出的新要求。同时，加大对定点医院的培训力度，充分发挥三级公立医院在医保支付方式改革中的引领作用，利用三级公立医院病案信息化和规范化的优势，形成DRG/DIP落地可复制的经验，引领其他医院落地改革。
原标题：当监管遇到DRG/DIP付费改革 如何识别高套分组？
作者：李伟 黑龙江省医保中心
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