普及百姓医疗基本保障， 提高社会公共卫生水平

（按）这是2005年8月整理、撰写的一份有关我国医疗体制改革的党派提案。时隔13年多，我国的医疗体制究竟如何，见仁见智。全国“两”，估计这方面的议论又会多了起来。

        关于对我国新一轮医疗体制改革的一些建议

   前不久，由国务院发展研究中心公布的有关中国医疗卫生体制改革的报告，坦率直陈改革没有获得成功的事实和原因，引起了社会对新一轮医疗卫生体制改革的普遍关注。中国青年报社会调查中心于2005年8月9～11日，进行了一项民意调查。这项共有来自全国733名30岁以上公众参与的调查显示，90.0%的人对10年来医疗体制方面的变化感到不满意。

从1997年城镇职工医疗制度、医疗服务体制和药品流通体制三项改革“联动”，进行整体的医疗体制改革，距今已近10年。今天，中国的医改再一次站在了十字路口上。依笔者所见，现在我国医疗卫生体制改革出现的矛盾主要就是：现有的医疗卫生设施和医疗水平，还不能适应和满足日益增长并且复杂多样的社会公共需要。一般诊治的药方或者是保障供给，或者是抑制需求。如果医疗卫生是以社会公共产品为主，则解决的问题关键是保障供给，建设能满足各种需求的保障体制，并且有效分解各类社会需求。因此，衡量我国医疗卫生体制改革成功与否的重要尺度就是看：能否有效解决当前医疗卫生领域普遍存在的“防病差、看病难、治病贵”的重要问题，其根本目的是要普及百姓医疗基本保障，提高社会公共卫生水平。

   1、确认医疗卫生的公共产品属性，并进行分类管理

诚如国务院研究中心报告（以下简称《报告》）认为：我国医疗卫生体制改革的没有成功的根源在于，商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律。与一般消费品不同，大部分的医疗卫生服务具有公共品或准公共品性质。具有公共品性质的服务是营利性市场主体干不了、干不好或不愿干的。同时，也是个人力量所无法左右的。因此，必须而且只能由政府来发挥主导作用。否则就一定要出问题。SARS所暴露的公共卫生危机以及其他诸多问题的出现已经充分显示出问题的严重性。

要结合中国国情，明确医疗卫生事业的基本目标定位是：优先保障所有人的基本医疗需求，在此基础上，满足更多社会成员更多的医疗卫生需求。卫生部刘新明司长在此前的讲话中说，当前医疗服务市场上出现的“看病贵”、“看病难”等现象，根源在于我国医疗服务的社会公平性差、医疗资源配置效率低。要解决这两个难题，主要靠政府，而不是让医疗体制改革走市场化的道路。

对于公共卫生服务的四种产品属性，政府要采取相应的公共政策。（1）有些公共卫生服务是纯粹的公共产品，主要包括：卫生监督执法：重大疾病控制与预防等。这类纯粹公共产品适宜由政府直接出资并承办，但是，非政府的慈善机构也可以帮助提供此类服务。（2）有些公共卫生服务属于准公共产品，包括：计划免疫和免疫接种、传染性疾病、地方病防治与管理、妇幼保健与计划生育、从业人员健康检查等。这些卫生服务是可以由政府出资、民间部门承办，同时对弱势群体提供补贴。比如可以对贫困人口提供医疗券，而由患者自己选择医疗机构提供的服务。（3）有些医疗服务，比如一些基本的医疗服务尽管属于私人产品，但是由于属于健康的基本需求，如果社会成员普遍认为得到这部分医疗服务是公民的基本权利，那么政府就应该对此进行干预和鼓励。政府可以兼用强制的方式或鼓励的方式，前者如制定基本的安全生产标准、食品卫生标准、对产生污染的行业加征税收，后者如对某些行业和服务给予优惠政策扶植，比如社区医疗、卫生保健、环境保护等。（4）最后一类医疗服务属于纯粹的私人产品，而且不属于基本的需求，因此政府应该退出该领域，允许私人资本经营，鼓励医疗机构之间的竞争，同时维护整个市场竞争的秩序。属于这方面的例子如允许民间资本和外资进入医药销售行业、开办专科医院、牙科医院、疗养院等。

2、强化政府的公共责任，加大对公共卫生领域的投资

据卫生部介绍：我国有13亿人口，占世界总人口的22%，而卫生总费用仅占世界卫生总费用的2%，并且政府投入比重逐年下降。上世纪七、八十年代，政府投入占医院收入的比重平均为30%以上，2000年这一比重下降到7.7%。2003年抗击非典，政府投入大幅度增加,也仅占8.4%。2003年全国卫生总费用为6598亿元，占GDP的5.6%，达到发展中国家的较高水平。但其中政府投入仅占17%，企业、社会单位负担占27%，其余56%由居民个人支付。在欧洲发达国家，医疗卫生费用约占GDP的10%，其中的80-90%由政府负担。即使是美国那样市场经济高度发达、医疗卫生服务高度市场化的国家，政府卫生支出也占到整个社会医疗卫生支出的45.6%(2003年)。与我国经济发展水平相近国家相比，泰国政府投入占56.3%(2000年)，墨西哥占33%(2002年)，都大大高于我国的水平。由于政府投入水平过低，医院运行主要靠向患者收费，从机制上出现了市场化的导向。群众医疗交费，不仅要负担医药成本，还要负担医务人员的工资、补贴，一些医院靠贷款、融资购买高级医疗设备、修建病房大楼，相当一部分要靠患者负担的医疗费用来偿还。

 因此，要确保政府对公共卫生事业的投入，强化政府在卫生领域的筹资和分配功能，全面扶持医疗卫生服务体系的建设和发展。既然公共卫生事业属于典型的公共产品，提供公共卫生服务就是政府的基本职责。除此之外，在一般医疗领域，基于个人疾病风险的不确定性及个人经济能力的差异，政府也必须承担筹资与分配责任。因此，建议今后一定时期内每年政府对公共卫生事业领域里的投资比重，随GDP增长的比例同步提高。

3、建立公共卫生网络系统，健全和完善常规医疗体制

一是要建立城乡一体化的医疗卫生体制。第一是健全和完善有效的常规医疗卫生体制。把应急体制建设建立在常规医疗体制建设的基础上。公共卫生不仅包括传染病防治，还包括地方病防治、职业病防治、健康教育、妇幼保健以及环境卫生控制等等。除传染病防治外，中国目前在上述领域存在的问题也不容忽视。第二要解决好医疗服务体系与公共卫生体系的割裂问题、公共卫生组织体系之间的条块分割问题、公共卫生机构组织与管理上的体制缺陷，以及由此导致的行为偏离等问题都是非常严重的。没有综合性的配套改革，仅靠增加政府投入，解决不了以上这些矛盾。即使在投入问题上，也需要以体制完善为基础，尤其是要建立不同层级政府间规范的责任分担与资金筹集机制。否则即使增加了政府投入，也无法确保公共卫生事业的稳定发展。

二是要普及和提高农村医疗卫生的水平。改革开放以来，中国大城市的医院密集程度和拥有的高端服务设备数量已经达到了西方发达国家的水平，而广大农村地区则重新回到了缺医少药的状态。据资料统计，医疗资源80%在城市，只有20%在农村。严重的城乡收入差距也导致农村医疗卫生水平急剧恶化。国家统计局预测，中国城市居民的人均所得将在今年内超过人民币1万元。去年，中国农村居民的年均所得只有2936元，远远不如当年的城市居民的9422元。城乡收入的差距仍在扩大。城镇居民的收入以每年8-9%的速度增长的同时，但是农村人的收入增长速度只有4-5%。即使是在农村，人均收入之间也存在差距，去年，农民的平均收入相当于政府划定的贫困农民家庭收入的3.39倍，而1992年时，这一数字仅为2.45。因此，要把普及和提高农村的医卫水平列入当地政府政绩的考核内容之一，并加大其中的权重比例。要建立和健全村、乡 （镇）、县、市的四级医疗卫生基层网络系统，包括远程医疗系统。

三是对全体公民实行免费的基本医疗保障。包括计划免疫、传染病控制、妇幼保健、职业卫生、环境卫生和健康教育等在内的公共卫生服务属于基本的公共产品，应由政府向全体社会成员免费提供。这在法律上要予以切实保障。在基本医疗方面，以政府投入为主，针对绝大部分的常见病、多发病，为全民提供所需药品和诊疗手段的基本医疗服务，以满足全体公民的基本健康需要。

4、大力兴建社区平民医院，全面降低医疗服务价格

中青报的调查表明：89.8%的人看病支出占家庭总收入的比例比10年前增加了，有60.1%的人认为，现在看病比10年前更难了。中国改革开放以来医疗服务价格以及全社会卫生总投入迅速攀升、但全民综合健康指标却没有得到相应的改善，这是一个很奇特的问题。表明中国的医疗资源的不均衡配置。一个社会可以用于健康的资源是有限的，因此在医院中的医学和社区中的医学中肯定会有个取舍。从社会福利最大化的角度来看，对公共卫生的投入应该优先于对高级医院的投入。既然国家无法为所有的人提供最好的服务，就应该为最需要的人提供最需要的服务，为每一个人提供最基本的服务。建议由国家直接投入，通过建设大量的小型的社区诊所或者社区平民医院，直接向社区居民提供基本的、费用低廉的医疗服务，解决与大多数普通老百姓最切身利益相关的“治病贵”问题。这些平民医院应该具有如下特征：规模大，能够容纳大量的患者。价格低，价格应该低到对每一个患者都只收一个门槛费就可以获得治疗。例如门诊每次只收50元全包（检查费、治疗费用和药费），住院每次只收1000元全包等。对于处于贫困线下的公民，政府则予以全部补贴治疗。

 5、要健全和完善医疗保险制度改革

目前我国已建立了城镇职工医疗保障体系，但覆盖面太小，参加基本医疗保险的约有1.3亿人，享受公费医疗的职工约有5000万人。国有企业职工基本参加了医疗保险，但私营企业、外资企业中的职工，特别是进城务工的农民大多没有参加。城市下岗职工、失业人员、低保人员没有医疗保障。从2003年起，全国开展了农村新型合作医疗试点，目前已覆盖约1亿多人，但筹资力度小，一般每人每年仅30元，保障力度不大。据2003年第三次国家卫生服务调查结果显示，目前有44.8%的城镇人口和79.1%的农村人口没有任何医疗保障，基本上靠自费看病，患病群众承受着生理、心理和经济三重负担。我国已经步入老龄化国家的行列，60岁以上的老年人口已达到1.34亿，占总人口的10.2%，并以每年3%的速度增长。如何保障老龄人口的医疗护理已经成为迫切的公共卫生问题和社会问题。

要将直接通过政府一般性税收筹资、为国民提供医疗保和政府组织实施社会医疗保险计划、对国民提供医疗保障的这两种筹资、保障方式有效结合起来。建议在在经济发达地区，以组织实施社会医疗保险为主；在经济落后地区，则强化以政府投入为主，以中央政府统筹医疗卫生投资为主。在城镇医疗保障制度建设方面，积累制的个人账户制存在很多缺陷，使得病人“小病不看大病难看”，尤其是将绝大部分少年儿童、相当一部分老人以及其他无法就业的人员排除在外，显然不符合社会主义制度。

6、尽快制订统一的综合性《中国公共卫生法》

目前中国公共卫生体系存在的矛盾和问题还相当突出，主要集中于：一是公共健康危机的有效应急处置机制不健全；二是重大疾病的流行蔓延仍在严重威胁人民群众健康；三是城乡居民对医疗卫生服务的利用率低，群众“看病难”的问题日益突出。公共健康问题不是一个单纯的卫生问题，而是涉及经济发展、教育、文化、伦理、国家兴衰、民族存亡的问题。因此，健全卫生立法应对公共健康危机已成当务之急。

目前由全国人大常委会或由国务院发布或批准发布的行政法规，多达近40部，此外由卫生部制定发布的部门规章有400余件。卫生部还制定了约1500个卫生标准，各省、自治区、直辖市人大和政府也制定发布了大量的地方性卫生法规或地方性规章。虽然中国卫生法律法规体系已初步形成，但制定一部统一的《卫生法》仍非常必要。目前，中国卫生改革的深层次矛盾已比较集中地暴露出来，诸多问题需要用法律加以规范。从目前卫生立法的现状和卫生法律、法规实施的情况看，卫生领域的一些基本的原则性、刚性问题还没有用法律加以明确，关于健康权利、义务和责任的规范分散在各个卫生单行法中，而且现行的法律、法规之间缺乏协调。制订《中国公共卫生法》，有利构筑和谐社会。

       2005、8、27