快速进展性痴呆的病因及诊断丨协和神经科基本功第二季

快速进展性痴呆（Rapidly Progressive Dementias，RPDs）是一类快速进展的痴呆综合征，包括血管性、免疫性、感染性、中毒代谢性，肿瘤以及朊蛋白病和神经退行性疾病的非典型快速进展。对 RPDs的病因和诊断方案的了解有助于临床医生及早做出准确诊断，从而降低其发病率和死亡率。

一、

定义

RPDs定义为在相对较短的时间内（通常认为少于 1 年或 2 年）快速进展并导致痴呆综合征。但某些病因（如脑炎或代谢性脑病）可在数周内导致痴呆。

对于神经退行性疾病中的 RPD，人们提出了不同的定义，部分文献使用总病程<4年，有的使用认知功能下降的速度，如快速进展性阿尔茨海默病中简易精神状态检查评分下降≥6分/年。

二、

RPDs的病因

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三、

RPDs的诊断流程

Step1

病史和体格检查

病史

• 发病年龄

• 认知能力下降的速度

• 既往史

• 认知障碍类型

• 其他症状

体格检查

• 意识状态

• 局灶性神经体征

• 躯体其他症状

• 识别或排除谵妄、中毒或中风等急性病症

• 寻找特殊RPD的特征，以确定进一步检查的顺序

Step2

标准技术流程

血液化验

• 炎症、器官功能和代谢的指标，包括电解质（尤其是钠）、肝肾功能、甲状腺功能和B族维生素

• 根据临床表现，检测艾滋病毒、梅毒或其他特定病原体或抗体

影像

• 寻找炎症、血管病变、肿瘤、萎缩、弥散受限和金属沉积物

• CT（脑部）：排除急性颅高压

• CT（胸部和腹部）：寻找肿瘤

• 核磁共振成像： T1、T2、Flair、DWI、ADC、SWI或T2*

脑脊液

• 基础分析以识别炎症过程 

• 特定自身抗体或其他病原体检测 

• 阿尔茨海默病（tau、磷酸化tau和Aβ42）和克雅氏病（14-3-3蛋白和RT-QuIC）的生物标志物 

• 细胞病理学

脑电图

• 异常模式

• 非惊厥性癫痫状态

Step3

高级诊断

生物学物质

• 皮肤活检、基因或酶诊断，以确定罕见病和其他遗传性疾病

影像

• 18F-FDG PET

• Aβ和tau-PET

• 全身 PET-CT

抗炎治疗

• 免疫球蛋白或大剂量类固醇用于疑似但未证实的脑炎患者（需要注意，中枢神经系统肿瘤也可能对类固醇产生反应）

最后手段

• 脑或脑膜活检

总结

• RPDs是由许多疾病实体引起的一种综合征。

• RPDs多见于朊蛋白病、进展迅速的神经退行性痴呆、脑炎和其他通常会在相对较短时间内造成严重神经元损伤的疾病。一些继发性病因如癫痫发作或非中枢神经系统疾病也可加速疾病进展。

• 详细的病史、体格检查、实验室检查、脑电图、结构影像学、脑脊液、PET和基因检测有助于鉴别诊断，必要时脑或脑膜活检。

专

家

简

介

CV

尚丽

北京协和医院神经科住院医师，2021级临床型博士

毛晨晖

北京协和医院神经科，副主任医师，医学博士。专业方向：临床神经病理、痴呆与认知障碍、脑白质病。社会任职：中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组委员；北京医学会神经病学分会神经病理学组委员兼秘书；北京医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组委员；中国老年保健协会阿尔茨海默病分会常委；中国老年保健医学研究会老年认知心理疾病分会常委兼副秘书长

周立新

北京协和医院神经科主任医师，硕士生导师。担任中华医学会神经病学分会神经重症协作组委员，中国卒中学会脑血管重症分会常务委员，中国医师协会神经内科分会神经重症专委会委员