一场与高钙血症的殊死搏斗
一向性格开朗、健步如飞、声音洪亮的李先生于2月前，声音逐渐嘶哑，同时出现膝关节及下肢肌肉酸痛，一开始自以为是嘌呤高导致痛风，遂未引起重视。
9月12日夜间，李先生突然发热，持续2天，自行口服罗红霉素+感冒冲剂后体温降至正常。然而两天后，他开始感到双下肢肌肉剧痛，无法行走，记忆力减退，恶心，甚至血压都升高了，人变成蔫蔫的了。
于是赶紧到上海某医院就诊，血液检查发现：血清钾：2.6 mmol/L ↓，钙：4.34 mmol/L ↑。
（要知道血钙的正常范围是：2.25~2.75mmol/L，李先生的血钙整整高出了近一倍）
看到化验单，医生的脸色一下就变了，声音也大了起来，说：高钙血症！需要立即马上转院治疗！以免延误治疗有生命危险！
转至第六人民医院继续就诊，在内科观察室，予补钾、降钙等对症治疗，并请肾内科会诊协助诊治，医生使尽浑身解数，采用各种方法：心电监护、氯化钠注射液、托拉塞米注射液、鲑鱼降钙素。然而血钙始终未见明显下降。
见状，医生首先想到的当然就是找出血钙升高的根源。
人体内血钙调节主要有三个环节：肾脏、胃、肠，而调节这三个环节的物质主要是：甲状旁腺激素、降钙素和维生素D。引起高钙血症的原因有许多：
恶性肿瘤骨转移时，被破坏的骨质释放钙，引起高钙血症（恶性肿瘤出现骨转移一般病程较长，而李先生没有恶性肿瘤病史，暂时排除）；
氢氯噻嗪类利尿药，可引起血容量降低，尿钙排出减少，导致高钙血症（询问李先生的用药史后，排除）；
垂体功能亢进的肢端肥大症患者，肠道钙吸收增强，也会有高钙血症（但是肢端肥大的患者会有特殊面容，李先生不符合，排除）；
长期卧床的人骨吸收增加，若肾脏的排清不及时也会有高钙血症（李先生昨天还上班了，排除）；
肾衰竭的患者，钙的出路出现障碍，导致高钙血症（李先生没有慢性肾病史，也没有引起急性肾衰竭的因素，排除）。
最后，剩下的就是甲状腺功能亢进和甲状旁腺功能亢进了，鉴别他们并不困难：查甲状腺激素和甲状旁腺激素。化验结果显示甲状旁腺素极高: 1867.00 pg/ml ↑。
而引起甲状旁腺功能亢进的原因呢？
甲状旁腺过度增生、瘤性变甚至癌变——原发性甲状旁腺功能亢进；
长期维生素D缺乏、小肠功能吸收障碍或肾功能不全等，甲状旁腺代偿性亢进——继发性甲状旁腺功能亢进；
身体其他病变器官分泌类似甲状旁腺激素的物质，其表现在很大程度上与甲状旁腺激素分泌过多相同——假性甲状旁腺功能亢进。这种情况非常罕见，常由肺小细胞癌、卵巢癌、胸腺癌所致。
揪出甲旁亢的原因也不难，先做个影像检查，看看是不是哪里长了“瘤子”：
上面的三项影像检查给出答案：
骨显像：全身多发骨代谢异常活跃病灶，考虑为甲旁亢骨病；
超声：颈部甲状腺彩超示右侧甲状腺后下方有一3x4cm肿物，考虑甲状旁腺占位；
锝99双相核素检查：右侧甲状腺下极后方放射性摄取增高影，内见钙化，考虑甲状旁腺癌。
看来是右侧甲状旁腺后面这个“小恶魔”捣的鬼！
患者血钙居高不下，随时有生命危险。复查化验又有了新情况：病人肾功能已出现恶化（2018-9-17）：尿素：18.1 mmol/L ↑，肌酐：233 μmol/L ↑，尿酸：617 μmol/L ↑。
有效的治疗已经刻不容缓，医生充分和患者及其家人沟通后，决定手术治疗。手术顺利，术后3天高钙血症得以恢复正常，甲状旁腺素也恢复正常。患者上述症状得到改善。李先生又活力满满的了。
术后病理结果（右甲状旁腺肿瘤）：神经内分泌样肿瘤，呈多结节性浸润性生长，细胞轻度异型，最后诊断请等免疫病理报告。
甲状旁腺与血钙的恩怨情仇
高钙血症（定义为血钙水平>2.75 mmol/L）是一个重要的临床问题。临床上，一般按照血钙升高水平不同将高钙血症分为：
在众多引起高钙血症的病因中，原发性甲状旁腺功能亢进（PHPT）和恶性肿瘤最常见，原发性甲状旁腺功能亢进是普通人群中高钙血症的主要病因，约占60%左右；而恶性肿瘤是住院患者的主要病因，约占54%~65%。癌症患者约30%有高钙血症，预后较差。
一般人在甲状腺后方有4个甲状旁腺，左、右各侧均有上、下两个腺体，大小如绿豆，重量平均为35～40mg。
甲状旁腺体积虽小，作用可大着呢，他分泌甲状腺素（PTH），其最主要的功能是调节人体钙平衡。具体有以下的作用：
促进肾小管对钙的重吸收，使尿钙减少，血钙增加；
促进骨细胞的脱钙作用，提高血钙和血磷的浓度；
生成活性维生素D促进肠道对食物中钙的吸收。
上述作用使正常人的血钙维持在正常范围。当甲状旁腺功能亢进时，将造成血钙过高，并出现全身乏力、肌肉酸疼、血压升高等症状。
甲状旁腺功能亢进
能造成更加严峻的后果：
1、血钙过多并从尿中流失必然造成泌尿系结石，患者常诉多尿、口渴、多饮。而且随后相继出现肾性糖尿，浓缩及酸排泄功能减退，肾功能不全甚至肾衰。本例患者就出现了肾功能不全。
2、人类的绝大多数钙储存在骨骼中，钙过多被动员出来进入血液中，从而引起骨质疏松。初期有骨痛，可位于背部、脊椎、髋部、胸肋骨处或四肢。随着病程进展，骨密度直线下降，并且骨骼出现空洞，并被棕色脂肪填塞----棕色瘤。超过5年以上的甲状旁腺亢进，骨骼支撑强度下降，极易造成自发性骨折。
经历6次骨折的病人
严重骨质疏松伴股骨骨折
3、血钙过高，四肢肌肉松弛，张力减退，患者易于疲乏软弱。
4、在消化系统，可有胃纳不振、便秘、腹胀、恶心、呕吐等症状。
5、其他症群 部分患者以精神症状常见，主要为类似抑郁的表现：情绪低落、乏力、缺乏主动性和易激惹等，也可出现记忆减退和思维迟缓。
甲状旁腺亢进以20～50岁者较多见，女性多于男性。由于起病缓慢，有以首发肾结石而发现者，有以骨痛、骨质疏松和骨折为主要表现。甲状旁腺瘤确实容易被忽略，甚至在出现甲状旁腺危象时才就诊，部分患者可能在没有就诊的情况下死亡。
“人小鬼大”的甲状旁腺癌
根据病因，甲状旁腺功能亢进可分为原发性和继发性，原发性的甲状腺功能亢进最常见，主要包括增生，腺瘤，癌变。继发性甲状旁腺功能亢进和三发性甲状旁腺功能亢进较少见，该病例没有肾移植病史，没有乳腺肿瘤和骨转移情况，没有多发内分泌肿瘤证据。所以，第一时间医生怀疑原发性甲状旁腺亢进。
其实临床上，更多的病人往往出现甲状旁腺腺瘤造成的功能亢进。甲状旁腺癌造成高血钙，仅仅只占发病数的百分之一。所以，李先生实属一个少见案例了。
甲状旁腺癌是一种罕见且易复发的内分泌恶性肿瘤，到目前为止，它的国外文献报道不足 2000 例，男女发病率无明显差异。
甲状旁腺肿瘤良恶性组织学鉴别困难，大约50％甲状旁腺癌最初诊断为甲状旁腺腺瘤，后出现远处转移才被确诊。甲状旁腺癌患者的预后并不乐观，文献报道，5年和10年生存率分别为82.3% 和 66%。
提高对甲状旁腺癌的认识，对减少误诊、提高治愈率、改善患者预后意义重大。
甲状旁腺癌有哪些表现呢？
90.0% 的甲状旁腺癌具有非特异性的临床症状，换句话说，绝大多数甲状旁腺癌没有某一种典型的、区别于其他疾病的症状。其症状主要是由于肿瘤细胞分泌过多的甲状旁腺激素所致，表现为甲状旁腺功能亢进及高钙血症：
累及肾及骨骼，病人常因泌尿系结石、骨痛、骨质疏松、骨折而就诊；
部分病人表现为消化道症状，如胃十二指肠溃疡、胰腺炎、胆囊结石；
当出现高钙危象时，病人会出现脱水、少尿、无尿、昏迷、精神障碍等神经精神症状及心律失常、高血压等内科急症。
有 10.0% 的甲状旁腺癌病人缺乏上述相应的临床表现，常在疾病的晚期才被诊断，预后更差，更需要提高警惕。
90.0% 的非功能甲状旁腺癌可触及明显的颈部肿块，常见的临床表现为吞咽困难( 30.0% ) 和呼吸困难( 30.0% )，声音嘶哑或声带麻痹( 30.0% ) 等。对于非功能性的甲状旁腺癌，术前诊断仍是一大挑战，但术前出现喉返神经受侵所致的声音嘶哑、远处转移等表现时则高度怀疑甲状旁腺癌。
不仅限于甲状旁腺癌！
对于出现高钙危象的病人，除了甲状旁腺亢进（癌、腺瘤）以外，必须排除乳腺癌、多发性骨髓瘤、非小细胞肺癌、前列腺癌和肾上腺样瘤等肿瘤疾病，高钙危象是恶性肿瘤最常见的代谢并发症之一，发生率为15～20/10万人，患者常常没有明显的疾病征象，多在实验室检查时偶然发现，如果不加以留意，容易造成严重后果。
转移的恶性肿瘤通过以下机制，影响血钙水平：
肿瘤异位产生甲状旁腺激素相关蛋白（PTHrP）；
活性维生素D3的产生增多；
恶性肿瘤引起高钙血症的重要原因，以往归因于局部溶骨作用，和相关体液因子分泌过多。
常笑健康温馨提示
当肿瘤患者出现高钙血症时，尤其是尚未明确是否为肿瘤骨转移时，应进行必要的影像学检查和血液检查，判断其是由肿瘤骨转移或伴癌综合征引起的，还是由甲状旁腺功能亢进等其他疾病引起的。
即使是对于尚未诊断为肿瘤疾病的患者，一旦出现高钙血症，也应进行全面检查，以排除恶性肿瘤可能，如发现病灶，立即针对病因治疗。
回顾来看，李先生案例的成功抢救，归结于医生敏锐的临床思维、丰富的经验和高超的医术。所以读者朋友们若有不适，应该及时就诊或者进行健康体检，尽早发现很多隐藏下的疾病。
作者介绍
伍波
上海交通大学附属第六人民医院
普外科 副主任医师
简介：中国医师协会外科医师分会疝与腹壁外科医师委员会 青年委员
中国医师协会外科学分会甲状腺学组委员中国抗癌协会甲状腺肿瘤专业委员会 青年委员
硕士生导师
专家门诊：周一上午、周三下午。（上海市宜山路600号，第六人民医院本部，门诊楼10楼，B区5号或者6号）
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