常记溪亭日暮，沉醉不知归路。
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“树芽征”(tree-in-bud，TIB)！高度提示结核，其他是支原体感染，少数情况下，各种肺部感染都可能形成“树芽征”(tree-in-bud，TIB)。
树雾征”(tree frog sign) 是与树芽征类似的胸部 CT 征象，以支气管周围间质炎症渗出性改变为主，提示支原体肺炎。
双肺多发的小斑点、小结节、树芽、树雾，考虑什么肺部感染？分享一篇中日友好医院的文献，或许有所启发！
01
四不像
痰支原体核酸：阳性 (PCR 方法 )。
诊断 ：支原体肺炎。
予米诺环素口服后症状明显缓解。
02
患者男，87 岁，既往支气管哮喘病史10年。
受凉后咳嗽、咳痰2周，伴活动后呼吸困难。
痰培养见曲霉菌，支气管肺泡灌洗液 (bronchoalveolarlavage fluid，BALF) 甲流核酸检测阳性、半乳甘露聚糖 (Glactomannan，GM) 试验 4.89。
临床诊断 ：肺部感染 ( 甲型流感病毒，曲霉菌 )。
予奥司他韦+伏立康唑治疗后患者症状好转出院。
奇怪了，都没有发热。流感也不发热？
03
患者男，70 岁，3 年前行胸腺瘤切除术。
厌食、腹泻、乏力 1 年，咳嗽、咳痰半年。
间断低热 1个月。
患者免疫球蛋白显著降低，伴有成熟B淋巴细胞减少，结合既往胸腺瘤病史，诊断“Good’s 综合征”。
BALF 细菌培养为铜绿假单胞菌。
补充丙种球蛋白（用的很有适应症）、氨曲南抗感染治疗后好转出院。
氨曲南，厉害了！
04
患者男，69 岁，既往胸腺瘤、胸膜转移瘤、甲状腺癌、肺类癌切除术后。2006 年确诊重症肌无力。
发热、呼吸困难 2 周。
免疫球蛋白及 B 淋巴细胞无明显下降。
痰及支气管镜下吸出物培养均为甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 (MSSA)。
痰培养到金葡菌，就是金葡菌感染？
05
患者男，60 岁，农民，曾饲养牛羊，既往腰椎结核、肺结核史。
咳嗽、咳痰 6 个月，伴盗汗、胸闷 3 个月。
2次合格痰培养为多杀巴斯特菌。
予哌拉西林-他唑巴坦抗感染治疗后患者症状明确缓解出院。
06
空洞很光滑，提示肺结核。
患者男，42 岁，干咳 2 个月。
有2 型糖尿病。
痰结核分枝杆菌核酸：阳性。
诊断 ：继发性肺结核。
07
患者女，60 岁，间断咳嗽、咳黄痰 5 年。
近 1 年间体重下降 10 kg。
BALF 分枝杆菌培养：鸟胞内分枝杆菌复合群。
诊断 ：肺非结核分枝杆菌 (nontuberculosis mycobacteria，NTM) 病。
08
患者女，54 岁，既往慢性阻塞性肺疾病病史。
发热、咳嗽伴活动后呼吸困难20天。
痰培养：肺炎克雷伯菌 [ 超广谱 β 内酰胺酶 (ESBL)，阳性 ]，BALF 培养为烟曲霉，BALF GM 2.9。
诊断 ：肺部感染 ( 肺炎克雷伯菌、烟曲霉 )。
培养到病原体就一定是感染？
患者女性，22 岁，既往诊断急性髓系白血病 (acute myelogenous leukemia，AML) 5 年余。造血干细胞移植术后 9 个月。
咳嗽、咳痰 1个月。
咽拭子呼吸道病毒核酸定量检测：人呼吸道合胞病毒阳性。痰培养 ：铜绿假单胞菌。
诊断 ：肺部感染 ( 呼吸道合胞病毒，铜绿假单胞菌 )。
参考文献如下！
09 气管镜视频
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