大型综合性公立医院规模的博弈选择

 

自医疗行业开放以来，我国医疗市场规模不断扩大，医院快速发展，特别是大型综合性公立医院出现规模越来越大的趋势。医保和新农合的惠民政策使医疗服务需求呈现快速增长的态势，而乡镇卫生院和城市社区卫生服务中心的建设多年滞后，服务能力欠缺，目前尚难以实施强制在基层首诊的政策，这导致绝大多数大型公立医院的病房走廊都住满了病人，面临不得不扩大规模的选择。在市场经济和医院“自主经营、自负盈亏”差额补贴的财政体制环境下，医院的规模扩张有着其现实需求。据相关部门对16所大型公立医院的调查，在过去3年里有15所医院实际开放床位有增加，增长幅度最高达到67.30%，而95.47%的建设资金为自筹，半数以上医院偿债能力存在风险，人员经费占业务支出平均比例仅为22.44%，“十二五”期间各医院均有增加床位的计划，最高增长幅度为182.90%。

大医院的扩张发展产生“虹吸”效应，使患者继续更多地流向大型医院。随之而来的问题是，如果区域卫生规划没有做好，县以下医疗机构的建设进展缓慢，基层首诊、双向转诊等政策得不到有效落实，这些大型综合性医院将接收越来越多的常见病和多发病，在低水平的重复工作上徘徊，医疗服务网络的整体能力弱化。但是一旦基层医疗资源扩充、医疗机构服务能力强化、医保政策进一步引导患者流向，大型综合性公立医院可能会流失大量患者，盲目新建的病房大楼被“掏空”。

在这样的环境下，医院规模面临着怎样的博弈选择呢？有人强调规模经济效益、品牌效益，提出要“做大”，多扩地，多招人，多买设备，抢占市场；又有人说再多几栋大楼病人还是会住得满满的，还是会忙于低水平的疾病诊治，而且担心高速规模扩张引发的人员培训、医疗安全问题。如果医院没有一定的规模，就难以产生一定的品牌影响力，难以统筹足够的资源来集约化管理、节省成本支出，难以提高专业化水平和工作效率，难以开展大型、高精尖医疗项目，也难以承受医院在改革和经营过程中的各类风险。但“做大”就一定会增加管理层次，造成信息不通畅、协调难度增大、管理效率降低，浪费也会变得越来越严重。所以，在“做大”的需求和客观发展要求下，如果“大而不强”，再高大的楼也经不起风雨。

国外有不少关于医院规模经济的研究，对医院最优床位规模的估计从100-1000张不等，医院最优产出水平是150～900张病床，或300～600张床可能表现为规模不经济，综合性医院在800～1200张床位最适宜，急诊医院在100～200张床位时较有效率等。国内的此类研究相对滞后，根据广东省1995—2004年数据研究得出，省市级综合医院超过700张床有规模经济，规模越大规模经济作用更加明显；县级医院则在100～199张和≥600张床位显示出规模经济，200～299张床位的医院显示出规模不经济。根据浙江省公立大型医院效率计算结果看，床位与总体效率、规模效率呈倒U形关系，800～1300张床位医院的总体效率和规模效率较高，且在1280张床位左右为拐点。但不同的医院有所差异，省属医院为1460张，县区属医院为630张。各医院应选择自己的最佳规模、最合理扩张速度进行医疗服务生产。

不过，华西医院就好像一个大型航母一样，床位已超过5000张，目前还发展得很不错。去年有专业机构搞了一个全国医院排名，华西医院列为第2位（科研和学术影响力的分数第1位），仅次于北京协和医院。一般公立医院的能耗即水电气、空调等费用，占医疗总收入的5%-6%，华西医院不到2%。卫生部规定医院的设备维修保养费用占医疗总收入的比重是4%-6%，华西医院是2%左右。华西医院的发展也与其所处的环境（病人多、大医院少）和医院管理（院领导班子、中层干部、专职管理人才队伍）密不可分。但华西医院的例子的确把这个规模效益曲线的“拐点”升高了许多。由此可以推想，如果医院的战略定位科学、组织管理得当、信息传递有效、执行能力够强，这个扩张规模的拐点可能还会升高；也就意味着管理越强的医院，规模也可以越大，而且在规模扩大的同时实现效益增长。

医院要在分析外部市场、加强内部管理的同时进行发展和扩张，可以兼并、合并、托管，可以考虑医院单体扩张，也可以考虑医院集团联盟。这些可再进行案例比较和卫生经济分析研究。从整个卫生体系来看，大型公立医院应把握医疗市场的客观规律，按照区域卫生规划的指导原则，考虑城市结构和患者人群、疾病谱、医疗资源布局，发挥龙头带动作用，注重整个卫生体系的资源调配和效率提升，要从医院单体规模的扩张转变为在区域卫生资源扩充，从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理。因此，建立和完善双向转诊机制，优化各级医疗资源的利用效率；建设和规范全科医师培训基地，加强全科医师人才队伍培养；明确大型综合性公立医院的定位，深入推进公立医院改革，引导其科学发展——这些问题都显得迫在眉睫。

 

 

 

2012年7月12日