申请企业：
申请编号： （ ）肥申字（临/正） 号
填表日期：
中华人民共和国农业部制
填 表 说 明
一、本表为生产企业向肥料登记机关申请肥料产品正式/临
时登记所用；
二、填表者应用黑色/蓝色钢笔/签字笔逐栏用正楷填写，或者直接打印，字迹应清晰可辨，不得涂改；
三、申请肥料产品正式/临时登记的企业，应附表提交企业工商注册文件复印件、商标注册说明（属协议使用商标的，应提交商标持有者允许使用的合法文件）、经办人身份证复印件；
四、申请肥料产品临时转正式登记的企业，还应附表提交临时登记证复印件；
五、本表由省级农业行政主管部门提供，申请者也可从所在地省级农业行政主管部门确定的网站下载。
肥料（临时/正式）登记申请表
一、申请者基本情况
企业名称
生产地址
通讯地址
邮政编码
电话、传真
电子邮件
企业网址
法定代表人
联系电话
手机
经 办 人
联系电话
手机
企业总人数（与肥料有关）： 人。其中，管理人员： 人；技术人员： 人；工人： 人
营业执照号
有效期
发照机关
企业性质
注册资金
流动资金
二、产品信息
产品通用名称
产品商品名称
注册商标
□文字□图形
有效期
商标来源
□注册□受让
执行标准号
标准备案号
备案机关
设计生产能力
实际生产能力
投产日期
产品剂型
□颗粒 □水剂 □粉剂□其它：
外 观
申请正式登记产品
原临时登记证号
有效期（累计）
产品技术指标
三、原料、辅料及生产工艺概述
原
料
名 称
在投料中所占百分含量
来 源
辅
料
名 称
在投料中所占百分含量
来 源
生产工艺概述及工艺流程简图：
主 要 生 产 设 备
设备名称
型号
生产企业名称
购入时间
主 要 检 验 设 备
提交的证明资料目录：
1、……
2、……
……
以上所填写信息真实有效，提交的资料真实合法。本产品对他人的知识产权不构成
侵权，对资料不真实或引起的知识产权侵权行为，本企业愿意承担由此造成的一切法律责任。
申请者法定代表人签字（公章）：
年 月 日
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