近几年，前交叉韧带（ACL）重建更加注重如何接近解剖位置的重建方法，成为当今的热门话题。在进行ACL重建胫骨道定位时，大多医师参照与后交叉韧带、半月板和髁间嵴等相对解剖结构进行胫骨隧道定位；采用经胫骨隧道进行股骨隧道（Transtibial）定位，或经前内入路利用表盘定位法进行股骨隧道定位。这些方法在实际操作时定位简单，应用比较普遍。实际上ACL的解剖个体差异很大，如果对骨道的采取统一的定位，则很难完成真正的解剖重建。只有在接近ACL的实际解剖位置重建，才能最大限度的恢复膝关节的解剖结构和功能。
据文献统计，传统的单束ACL重建术后，只有61%～67%的患者IKDC评分正常。许多学者经长期随访发现传统的ACL重建术后，膝关节功能测试仍然存在不稳。传统的ACL重建，没注重个体差异，没有完全遵照ACL固有的解剖位置重建，有研究认为这种非解剖ACL重建是ACL的失效因素之一。长期的临床随访表明：传统的ACL非解剖重建术后，不能预防骨关节炎的发生。为了提高ACL重建术后功能，重建方法需要进一步改进。
ACL解剖重建符合生物力学特性，更有利于恢复膝关节的前向和旋转稳定性。传统的ACL重建为非解剖位置的重建。为避免撞击均普遍采用将胫骨止点位置后移的方法，这时ACL的胫骨止点实际上是偏PL在胫骨的位置，股骨止点一般在AM偏高的位置。多项生物力学测试表明，这种位置不匹配的重建方法往往会导致膝关节运动学的异常，导致膝关节活动受限，移植物张力过大，最终移植物失效。
解剖重建较传统重建的股骨隧道偏下，胫骨隧道偏前。因此，移植物在矢状位与胫骨平台的角度更小，而传统的重建方式移植物则更为垂直，这种更接近于水平方向的限制力应该能够更好的控制前后向的稳定性。此外，PL束具有抗旋转功能，需要准确选择PL骨道的位置。因此，准确选择骨道位置是进行ACL解剖重建的关键。Tashman等经过研究证明，传统的膝关节单束重建不能完全恢复膝关节的运动功能，重建后患膝仍然存在旋转不稳的现象。Yagi等通过对膝关节标本测试证明，解剖重建比传统方法的重建能更好的恢复膝关节功能。
近些年来，许多学者在ACL解剖学方面做了细致的研究，ACL包括两个基本功能束，以ACL在胫骨止点的位置命名为前内束（AM）和后外束（PL）（图2-3-10-1）。传统理论认为，ACL的AM束在屈膝位置时紧张，而PL束在伸膝位置时紧张。同时，PL束不仅能够在接近于伸膝位时具有限制前向移动的作用，同时还具有限制膝关节旋转的作用。有些解剖学研究证实，AM束主要功能是控制膝关节前后向稳定，PL束主要是控制膝关节旋转稳定。
图2-3-10-1 膝关节矢状位ACL的AM与PL的解剖
股骨髁止点：ACL的股骨止点有两个重要的骨性标志，分别是髁间窝外侧嵴（lateralintercondylar ridge，即住院医师嵴，residentridge）和髁间窝外侧分叉嵴（lateralbifurcate ridge）（图2-3-10-2）。
图2-3-10-2 屈膝90°显示ACL在髁间窝的解剖附着点
住院医师嵴最初由WilliamClancyJr提出，膝关节屈膝90°时，住院医师嵴前后走行于髁间窝外侧侧壁，ACL在住院医师嵴的下方，而非髁间窝的顶部位置。髁间窝外侧分叉嵴垂直于住院医师嵴，并在其下方，以此为界前后分别是AM束和PL束的股骨止点。膝关节伸直位时，ACL的股骨止点位置才会偏高，因此ACL的股骨止点往往被误解为在髁间窝偏高的位置，实际上，手术时膝关节位置常处于屈膝90度，此时ACL股骨的止点在髁间窝略偏下的位置。膝关节屈曲90°时，ACL两束在股骨止点上水平排列，PL束在前，AM束在后。
胫骨止点：ACL的胫骨止点面积大于股骨止点，约是股骨止点面积的120%，ACL胫骨止点为椭圆形，平均宽度为11mm，平均长度为17mm。胫骨止点位置个体差异不大，可根据该平均数值，帮助选择骨道的位置和直径，ACL断裂的患者往往胫骨止点残端完整，因此可根据ACL残端的位置进行准确定位。
术前检查对于选择合适的术式非常重要。术前的必要检查包括体格检查和影像学检查。体格检查中通常包括Lachman试验、屈膝90°前抽屉试验和轴移试验，术前检查同时需要明确是否有其他韧带的损伤。特别指出，麻醉下对患者进行再次体格检查非常有必要，有助于正确判断ACL损伤程度。
通过必要的影像学可以判断损伤程度，帮助选择合适的术式。MRI可以清晰的显示膝关节内软组织的状况，对ACL可以清晰的显示AM和PL束，仅有某一束断裂时，MRI也会有所显示（图2-3-10-3），此时可以考虑仅对损伤束进行重建。实验表明，MRI的胫骨止点的矢状位的长度同镜下测量的长度有高度相关性，MRI胫骨止点前后径在14.1mm与23.4mm之间。MRI可以正确的量化ACL胫骨止点，因此可以帮助医师在术前选择与ACL原止点相契合的骨道及移植物。
图2-3-10-3 T2矢状位显示PL断裂，AM束完好
在ACL的解剖止点的中心选择骨道的位置，并最大限度的使移植物和原ACL止点的位置相契合。因此，对于ACL解剖重建，重点是准确判断ACL在股骨和胫骨止点的解剖位置，二是需要直径足够粗大的移植物以契合原止点的面积。
1.手术入路：
传统上ACL重建关节镜入路是前内和前外入路，由于解剖重建对视野要求更高，因此ACL解剖重建常规使用三个入路，前外（LP）、中间（CP）和前内辅助入路（AMP）（图2-3-10-4）。
图2-3-10-4 右膝ACL重建入路，前外入路（LP），中间入路（CP）和前内辅助入路（AMP）
前外入路：置于关节间隙以上，紧贴髌腱外侧缘，用以观察胫骨止点和进行关节镜检查，此入路一般置于偏上的位置有利于避开髌下脂肪垫组织。
中间入路：首先在外侧入路监视下，利用腰穿针进行定位，腰穿针在髁间窝中央位置穿出，并平行于原ACL角度，该位置一般在紧贴髌腱内缘的关节间隙位置，有时会穿过部分髌腱组织。该入路用于全面探查髁间窝外侧壁和AM束、PL束的股骨止点（图2-3-10-5）。
图2-3-10-5 右膝屈膝90度，由中间入路可直观ACL股骨止点和髁间窝外侧壁
前内侧辅助入路：首先利用腰穿针进行定位，保证该入路器械可以抵达股骨止点位置，而且不损伤内侧股骨髁。通常在内侧关节间隙以上，髌腱内侧缘偏内大约2cm的位置上。该入路主要是器械入路，可用于股骨止点的定位和钻取骨道。
2.术中测量确定单束与双束重建：
传统的手术重建通过髁间窝成型，胫骨止点后移的方式来解决移植物的撞击问题。ACL解剖重建根据个体的特点首先对膝关节内侧髁间窝的宽度和长度、残端直径进行测量，根据膝关节的固有解剖特点，来选择双束或单束重建。并非所有的患者都适合双束重建，单束还是双束解剖重建，取决于患者膝关节的解剖特点。因此，重建时首先利用关节镜下测量尺对膝关节内的骨性结构、韧带止点和ACL股骨和胫骨止点的大小进行测量（图2-3-10-6），根据测量情况，选择单束还是双束重建，选择直径合适的移植物。止点前、后径如果小于14mm，则不宜选择双束重建，而适合单束解剖重建。
图2-3-10-6 右膝屈曲90度镜下测量止点
另外，还需要对髁间窝进行测量，测量指标包括髁间窝的宽度，高度和深度。经内侧入路测量宽度，如果髁间窝的宽度小于12mm，很难将导针从前内辅助入路置于AM束的股骨止点，在钻取骨道时，同时会使钻头破坏内侧股骨髁。因此，如果髁间窝宽度小于12mm，不适合双束重建，可以选择ACL单束解剖重建。
针对双束或者单束解剖重建的适应证，除了考虑ACL的解剖结构，还需要了解患者是否有其他合并症。ACL双束解剖重建适应证如下：ACL胫骨止点前后径>14mm；髁间窝的宽度>12mm；骨骺已经闭合；无严重的骨质破坏或骨挫伤；骨性关节炎Ⅲ度以下；膝关节无其他韧带的损伤。
3.移植物的选择：
双束解剖重建通常使用腘绳肌腱（半腱肌和股薄肌）或者同种异体肌腱。使用自体腘绳肌腱作为移植物时，往往移植物的直径不能够满足双束重建的要求，有时也会采取自体腘绳肌腱+同种异体肌腱混合移植物，进行双束解剖重建。同种异体肌腱进行ACL重建，失效率远高于自体肌腱重建。因此，对中老年人，如果需要进行ACL重建，可以选择同种异体肌腱。但是针对运动员或者年轻患者，建议使用自体肌腱。研究认为，自体股四头肌腱、骨-髌腱-骨均可以作为移植物，近些年研究认为，选用带骨块的股四头肌腱作为移植物的并发症比骨-髌腱-骨和腘绳肌腱小。若使用一端带骨块的股四头肌腱，骨块端置于股骨侧，肌腱端可以分成两股，进行胫骨侧的韧带重建。可以根据术者习惯进行悬吊或者挤压钉固定。
4.关于髁间窝成型：
传统ACL重建时，为防止移植物与髁间窝撞击，常常需要髁间窝成型。若要进行ACL解剖重建，不要求也不建议进行髁间窝成型。原ACL在髁间窝内是不会撞击的，而解剖重建的移植物遵循原ACL起止位置走行，因此也不应该产生撞击，所以不要求进行髁间窝成型。同时，髁间窝成型会破坏髁间窝的骨性解剖结构和标志，影响术者选择正确的骨道位置，所以不建议进行髁间窝成型。在ACL解剖重建术中，应尽量避免髁间窝成型，根据髁间窝的大小选择进行单束或双束的解剖重建，是符合原ACL解剖特性的手术方式。
5.骨道直径的选择：
如果移植物采用同种异体肌腱，骨道直径一般是根据原ACL胫骨止点的前后径选择。选择双束重建时，测量出胫骨止点的前后径后，一般需要预留2mm的骨桥宽度，如若止点的前后径是16mm，除去骨桥宽度为2mm，可以选择8mm的作为AM的移植物直径，6mm作为PL的移植物直径。这样能够使移植物最大限度的覆盖ACL的原止点，充分达到解剖重建。若采取自体肌腱，根据移植物的直径大小，选择双束或单束解剖重建的骨道直径。
6.股骨骨道位置的选择：
屈膝90°镜下观察，如果ACL残端存在，首先选择残端的中心作为股骨隧道的中心。双束需要分别选择AM束和PL束残端的中心。单束则选择AM束和PL束之间的中间点进行定位。如果残端止点模糊不清，则可以根据骨性标志进行定位。
双束重建时的骨道位置：住院医师嵴以下，AM在髁间窝外侧分叉嵴之后，PL在髁间窝外侧分叉嵴之前。单束重建骨道的位置：住院医师嵴以下，以髁间窝外侧分叉嵴作为骨道中心定位。如果骨性标志不清，可以选择在髁间窝外侧壁的下30%～35%进行定位（图2-3-10-7）。
图2-3-10-7 右膝屈曲90°，中间入路观察单束解剖重建股骨骨道和胫骨骨道的位置
传统的ACL重建常以表盘定位法选择股骨骨道的位置，但表盘定位不能准确定位股骨骨道位置。表盘定位的原则最初是根据膝关节伸直位时ACL股骨止点在X线上的位置来定位的。但膝关节屈曲和伸直时，AM和PL的相对位置并不一样。完全伸直位时，AM和PL为上下关系，AM偏上，PL偏下；屈膝90°位置时，AM和PL为前后关系，AM偏后，PL偏前。同时，表盘定位适用于二维结构，膝关节髁间窝为三维结构，也就是说，利用表盘法定位时，关节镜下11点的位置可能会对应髁间窝三维结构中的多个位置。因此，表盘定位法在进行双束解剖重建时并不适用。
7.胫骨骨道的选择：
传统的胫骨骨道经常定在后交叉韧带（PCL）前方5～7cm与外侧半月板延长线的交点处，该点位置比原有止点的位置靠后，其目的是为了防止移植物撞击。胫骨骨道定位，首先要明确ACL残端在胫骨的位置，因此，关节镜的前外侧入路，尽可能向关节近端，以清楚的观察ACL的解剖止点位置，选择原止点的位置进行定位和钻取骨道（图2-3-10-8）。
图2-3-10-8 右膝屈曲90°，中间入路观察单束解剖重建胫骨隧道位置
解剖重建时，股骨止点相对降低，因此有条件将胫骨骨道位置定在更靠前的位置。因此，解剖重建选择胫骨止点的解剖位置，通常比传统胫骨骨道位置偏前一些。进行双束解剖重建时，选择ACL原AM束和PL束止点中心进行胫骨骨道定位。进行单束解剖重建时，选择原AM和PL中间的位置进行胫骨骨道定位。双束解剖重建实际上是单束解剖重建的基础。
8.骨道的钻取顺序：
对于单束解剖重建，通常先屈膝120°左右，经前内辅助切口钻取股骨隧道，然后使用55°导向器钻取胫骨隧道。对于双束解剖重建，首先经前内辅助切口钻取PL的股骨隧道，然后分别钻取PL的胫骨隧道，AM的胫骨隧道，钻取骨道时PL胫骨端导向器入路的位置在AM骨道的后内方（图2-3-10-9）。然后可以选择经PL胫骨骨隧道钻取AM股骨隧道。据统计，在进行ACL双束解剖时，有60.2%的病例经胫骨隧道可以达到AM在股骨的解剖位置。该方法能避免钻取骨道时损伤内侧股骨髁。如果经PL胫骨隧道不能到达AM股骨隧道解剖位置，则可以利用前内辅助切口膝关节过屈位钻取隧道，90%的病例可以经过前内辅助切口到达AM的股骨解剖位置。固定时，AM束在屈膝45°位固定，PL束在伸膝0°位固定。固定完毕后，在切口关闭之前，务必再次关节镜观察，确认移植物张力是否合适（图2-3-10-10）。
图2-3-10-9 右膝关节屈曲90度，中间入路观察钻取AM股骨隧道
图2-3-10-10 A.右膝中间入路镜下观察：双束解剖重建AM与PL胫骨骨道的相对位置；B.右膝外侧入路镜下观察：双束解剖重建后移植物的位置
传统ACL单束重建采用屈膝90°位置，经胫骨钻取股骨隧道（Transtibial）的方式，会使股骨隧道位置偏高，偏离解剖位置。为了避免移植物撞击，通常需要后移胫骨骨道位置。因此，此时移植物角度比解剖重建时更为垂直。研究证明相比解剖重建，垂直移植物不能很好的限制膝关节的前向位移和控制旋转。
术后进行负重位X线正侧位、MRI和三维CT重建等相应的影像学检查（图2-3-10-11），来对骨道的位置、移植物情况和是否有撞击进行评价术后可以测量移植物与胫骨平台的角度，解剖重建术后的移植物角度应该同术前ACL的角度大体一致。通过CT扫描，尤其是CT的三维重建，可以清晰显示骨道在关节内的位置，因此可以准确评价重建术后的骨道位置。
ACL的解剖重建要求：尊重解剖个体差异，复制ACL止点位置。这要求关节镜视野清晰，明确ACL的残端位置，根据原止点位置进行定位。适当的手术入路非常重要，前外入路需要尽量靠近近端，有利于观察胫骨止点。中间入路有利于观察ACL的股骨残端位置，以及周围的重要解剖结构，如骨性标志、PCL、半月板等。钻取骨道之前，需要测量原止点直径和髁间窝的尺寸，根据测量结果选择进行单束还是双束重建，并决定骨道的钻取直径。
图2-3-10-11 双束解剖重建术后的影像学评价A.膝关节X线正位片；B.MRI矢状位T2像；C.CT三维重建清晰显示股骨骨道位置
总之，ACL的解剖重建是建立在一系列生物力学、影像学和临床研究基础上的一种重建方式。其理念是建立在ACL的解剖研究基础之上的，要点是最大恢复ACL的解剖止点位置，纤维走行方向，尽可能恢复ACL原有功能。基础实验与临床研究证明，ACL解剖重建的效果优于非解剖重建。相信这种理念会给运动医学领域韧带的修复与重建带来新的思考和飞跃。
本文根据《膝关节韧带损伤修复与重建 (第2版)》改编，仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。
联系客服
