临床医学研究即将成为我国医疗科技发展的重要组成，也是我们每个临床医生毕生努力的方向。经过了临床随机对照研究（RCT）和队列研究的阶段，我们迈向更高水准，更大规模，基于大数据的“真实世界研究”。我们国家的医疗行业拥有巨大的病例资源，辅助生殖技术每年约有60~70万的周期数，近年来数据库信息化管理，让我们对真实世界研究的未来充满期待。 真实世界研究在生殖医学领域的应用 真实世界研究（real world study, RWS）起源于实用性临床试验, 是指在较大的样本量基础上, 根据患者的实际病情和意愿非随机选择治疗措施, 开展长期评价, 并注重有意义的结局治疗, 以进一步评价干预措施的外部有效性和安全性。1993年Kaplan等首次在论文中使用，近年来越来越受到医务工作者的关注。 现代医学已经从过去的经验时代发展为现在的循证时代，而循证医学中证据等级最高的就是随机对照研究（RCT）。RCT研究是临床试验的金标准方案，有其先进性，但在实际应用过程中也有限制。RCT研究的特点为：①根据研究目的选择研究对象；②有明确的和公认的诊断标准；③有严格的病例纳入标准、排除标准；④试验组与对照组有可比性；⑤随机化分组；⑥设立对照；⑦实施盲法；⑧应用安慰剂。
RCT研究对象同质性高，研究结果可靠。但同时，也存在一些问题，由于入组排除标准严格，并且临床处理及用药等治疗方案均有限制范围，因此研究结果普及和推广价值受限，应用于个体可能出现问题，无法全面反映临床真实情况。
而真实世界研究由于数据来自于临床实际工作数据，因此所得到的研究结果更符合现实医疗条件的需求，同时可以进行较长时间的临床观察和随访，对健康结局有较客观的评价，并根据不同的研究目标和内容设计方案。因此，研究结果能够成为医药工作者、医药管理者、医疗保险机构及患者作出医疗决策的基础。
目前，世界范围内医药卫生的各个领域都开展了真实世界研究，主要包括临床疗效研究、经济效益研究、流行病学研究、患者回馈调查研究等。在生殖医学领域，欧美国家借助完善的数据登记系统，也开展了大量的真实世界研究。如美国的NASS系统（National ART Surveillance System），英国的HFEA系统 (the Human Fertilisation and Embryology Authority)，比利时的BELRAP (Belgium national ART registry)系统等等。
以数据库中的临床大数据为基础，应用真实世界数据回答了临床中的实际问题。例如Jennifer F. Kawwass等2015年发表在JAMA杂志的文章，依托CDC及NASS数据库，纳入了2000-2011年美国实施的ART周期，研究并发症发生情况。其中自体周期1,135,206周期，供体周期112,254周期，并发症发生率最高的均为OHSS，药物不良反应和住院治疗的发生率逐渐降低，而感染、出血、OHSS、重度OHSS的发生率并无明显下降。
Galit Levi Dunietz等2015年发表在Fertility & Sterility杂志的文章，纳入了2000年至2010年初产、单胎、活产的女性，发现新鲜周期妊娠的女性，即使是单胎，也有更高的早产风险，其中即使是单纯男方因素，早产风险亦升高。还有一些研究关注子宫内膜异位症患者、以及移植胚胎数目对妊娠结局的影响等，均有助于临床实践中做出更有利于患者的决策。
临床研究已经开始从循证医学向真实世界研究的转化。需要强调的是，真实世界研究不等于无设计的研究，与RCT研究相比，限制少，但并不简单。需要需要强大的网络数据库平台的支持，设计合理的统计方法、进行严谨的统计分析。并且注重各类数据的整合和深度挖掘（倾向性评分、工具变量、高维数据的分析方法。
我国拥有治疗周期数多的优势，但多年来一直缺乏大数据、真实数据研究，期待能通过真实世界研究得出中国的数据，更好地支持临床决策。
本文作者：李蓉
医学博士 硕士生导师
主任医师，教授
北京大学第三医院生殖中心
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