主题：减少不必要的检查
适用：门诊/住院成人可疑急性肺栓塞患者
发布：《内科学年鉴》
单位：美国医师协会临床指南委员会
时间：2015.11.03
肺栓塞并不少见，但由于其症状、体征、及相关的危险因素不具备特异性而导致诊断困难。患者也经常是因为心肺相关的症状而就诊。然而，并非单一的危险因素、症状或体征既可完全对肺栓塞做出诊断或排除诊断。对此，临床上一些评估工具的确有助于对可疑肺栓塞患者进行分层。通过初步分析，可以区分哪些患者不需要做进一步的检查，D-二聚体可为肺栓塞的诊断提供更多的危险分层信息，还有就是哪些患者属于高度发生肺栓塞可能性的，这些患者就需要做进一步的影像学评估。高敏D-二聚体（ELISA法）测定可用于低或中危肺栓塞的排除诊断。乳胶凝集法或红细胞凝集试验仅适用于低危肺栓塞的排除诊断。影像学方面，尽管CT的使用在急/门诊、住院可疑肺栓塞患者的使用在增加，但其并不能改善患者预后，而且CT扫描有辐射（癌症风险，尤其是女性）以及对比剂肾损伤风险大家也是知道的。因此，可疑肺栓塞时，有必要确定哪些患者需要做D-二聚体测定、哪些患者需要进一步行胸部CT检查。美国医师协会临床指南委员会就此问题进行了解答，并给出了六点指导建议：
Best Practice Advice 1: Clinicians should use validated clinical prediction rules to estimate pretestprobability in patients in whom acute PE is being considered.
Best Practice Advice 2: Clinicians should not obtain D-dimer measurements or imaging studies inpatients with a low pretest probability of PE and who meet all PulmonaryEmbolism Rule-Out Criteria.
Best Practice Advice 3: Clinicians should obtain a high sensitivity D-dimer measurement as theinitial diagnostic test in patients who have an intermediate pretestprobability of PE or in patients with low pretest probability of PE who do notmeet all Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria. Clinicians should not use imagingstudies as the initial test in patients who have a low or intermediate pretestprobability of PE.
Best Practice Advice 4: Clinicians should use age-adjusted D-dimer thresholds (age × 10 ng/mLrather than a generic 500 ng/mL) in patients older than 50 years to determinewhether imaging is warranted.
Best Practice Advice 5: Clinicians should not obtain any imaging studies in patients with a D-dimerlevel below the ageadjusted cutoff.
Best Practice Advice 6: Clinicians should obtain imaging with CT pulmonary angiography (CTPA) inpatients with high pretest probability of PE. Clinicians should reserveventilation–perfusion scans for patients who have a contraindication to CTPA orif CTPA is not available. Clinicians should not obtain a D-dimer measurement inpatients with a high pretest probability of PE.
根据原文意思，在此可归结为以下四条：
1. 应使用经过充分验证的临床预测工具估计急性肺栓塞的风险性。例如Wells评分（附表1）和Geneva评分（附表2）是经临床验证过的，目前证据表明二者效力类似。
2. 肺栓塞低危风险且满足肺栓塞排除诊断所有指标（表1）时不应行D-二聚体检测或影像学检查。即满足表1中的所有八条指标，则发生肺栓塞的风险低于D-二聚体检测的风险，肺栓塞发生的概率仅为0.3%，因此不需要做D-二聚体测定。避免D-二聚体假阳性值造成不必要的CT检查。但不满足所有排除诊断指标的，需要通过血浆D-二聚体进行进一步的分层筛选。血浆D-二聚体正常（绝对值<500ng/mL）充分提示肺栓塞为阴性，因而也不需要行CT检查。如果D-二聚体升高则需要安排行CT检查。请注意：年龄>50岁者，应使用年龄校正的D-二聚体值（年龄*10ng/ml）而不是绝对值500ng/ml。另请注意：肺栓塞排除诊断标准（表1）不要用于急性肺栓塞中危或高危患者。
3. 急性肺栓塞中危风险的患者应行血浆D-二聚体测定。
4. 肺栓塞高危风险的患者应进行CT肺血管造影（CTPA）。对于CTPA禁忌或无CTPA时可退一步采用肺通气灌注扫描。这一类患者不应做D-二聚体测定，因为D-二聚体阴性结果不能排除CT检查的必要性（图1）。
对于既往因肺栓塞已行多次CT检查过的，此次伴有可疑肺栓塞症状（如胸痛）而就诊时，临床医师应同患者沟通多次CT检查的辐射危害性，需要回顾既往相关病史，检查可以利用下肢静脉超声或肺通气灌注扫描（慢阻肺、肺炎、肺水肿者不适用）替代。不适于肺通气灌注扫描的可用下肢静脉超声替代。此时也不应该做MRI检查。当然，也可以在做CT检查之间先做下肢静脉超声检查。血流动力学稳定伴有下肢症状的，发现下肢深静脉血栓形成就可以避免CT检查的必要性，因为此时抗凝治疗已经确定。如果这组人群出现心胸症状（如复发性肺栓塞），那么在接受初始治疗后可考虑长期抗凝治疗，这对出于早期妊娠中的孕妇来说尤其有用。更多的建议如表2。
文章信息:Rajr.etal. Evaluation of Patients With Suspected Acute Pulmonary Embolism: Best Practice Advice From the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians
From Massachusetts General Hospital and Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts; American College of Physicians, Philadelphia, Pennsylvania; Hofstra North Shore Long Island Jewish School of Medicine, Huntington, New York; and Carilion Clinic, Roanoke, Virginia.
Note: Best practice advice papers are “guides” only and may not apply to all patients and all clinical situations. Thus, they are not intended to override clinicians' judgment. All ACP best practice advice papers are considered automatically withdrawn or invalid 5 years after publication or once an update has been issued.
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