继Sepsis 3.0与脱欧之后英国国立健康与临床优化研究所（NICE）出的一份指南，该指南制定的目的是为了实现早期发现脓毒症，并进行早期处理。现将有关成人部分提取整理如下：
一、危险因素
A.下列人群发展成为脓毒症风险更高：
1.大于75岁的老年病人
2.因药物或疾病致免疫系统受损的病人，包括：
① 接受化疗的肿瘤病人；
② 病人的免疫基础功能受到损害（例如糖尿病、脾切除、血液系统疾病）；
③ 长期接受类固醇治疗的患者；
④ 病人因良性疾病如类风湿性关节炎接受免疫抑制剂治疗的
3.病人在过去6周接受手术或侵入性操作的
4.皮肤完整性受损的病人，包括烧伤、伤口、水疱或皮肤感染。
5.滥用静脉用药的病人。
6.留置导管的病人
B. 注意过去6周妊娠、终止妊娠或流产的病人也是SPSIS的高危因素。尤其是下列妇女：
① 因疾病或药物致免疫受损
② 存在妊娠糖尿病或糖尿病及其他并发症
③ 需侵入性操作，如剖腹产、产钳分娩等
④ 剖腹延长
⑤ 接触a. 链球菌感染病人，如猩红热
⑥ 持续阴道出血或不洁阴道分泌
二、疑似脓毒症的评估
1. 对成年疑似脓毒症的患者评估体温、心率、呼吸频率、血压、意识水平、氧饱和度。
2. 检查可疑脓毒症患者有无皮肤显得灰白；皮肤、嘴唇及舌发绀；皮疹压之能否褪色、任何导致皮肤完整性受损的原因（例如割伤。烧伤或皮肤感染）或皮疹提示潜在感染。
3. 询问病人最近18小时小便频率。
三、脓毒症严重程度或死亡危险分层
根据患者病史、体格检查结果对脓毒症严重程度或死亡危险分层。
相关说明：
A.体温
1.不要用体温做单独预测脓毒症。
2.不要依赖患者发热或低体温确诊或排除脓毒症。
3.应询问怀疑脓毒症的患者和家属关于其发热及寒战情况。
4.应考虑下列脓毒症病人可能不会有体温升高：老年人或虚弱病人；接受肿瘤治疗的患者；严重脓毒症患者；新生儿或儿童。
5. 有时要考虑体温升高仅是生理反应，例如手术或创伤后。
B.心率
1.有些脓毒症的年轻患者或成人基础心率可能较低。
2.孕妇的基础心率比正常人快10-15次/分。
3.感染的老年人可能心率不会增快。
4.老年人可能发展为新发的心律失常而不是心率增快。
5.心率反应可能受诸如beta阻滞剂影响。
C.血压
如有可能，应记录患者的基础血压。应注意对儿童或青年脓毒症患者血可能正常。
D.意识模糊，精神状态及认知状态的评估
1.在患者正常状态和变化的基础上解释其精神状态才是有意义的。
2.认知状态的评估应包括来自患者及其家属的病史。
3. 应注意对老年痴呆患者或儿童，精神状态改变可表现为行为改变或激惹。
E.氧合
对脓毒症患者，因休克引起周围循环障碍会导致末梢氧合难以测量。
四、疑似脓毒症患者的急诊处理
A.一个或更多高危因素：
1.由高年资医生立即做出脓毒症的鉴别诊断
2.进行以下化验：血气包括血糖和血乳酸；血培养；血常规；C反应蛋白；电解质和肾功能；凝血功能
3.1小时内无延迟的给于最大推荐剂量的广谱抗生素
4.对血乳酸大于4mmol/l或收缩压小于90mmHg的有高危因素脓毒症患者：1小时内给于静脉液体复苏；在重症监护下开通中心静脉通路并给于血管活性药物。
5.血乳酸2至4mmol/l的有高危因素脓毒症患者，1小时内给于静脉液体复苏。
6. 血乳酸小于2mmol/l的有高危因素脓毒症患者，考虑给于静脉液体复苏。
7.监测患者的精神状态。考虑应用GCS评分或者AVPU（反应灵敏，对言语刺激有反应，对疼痛刺激有反应，无反应）作为评价标准。
8.对怀疑脓毒症且有任何高危因素的患者，经1小时内抗生素治疗和/或液体复苏无效的患者应保持警惕。无效的情况包括：收缩压小于90mmHg；意识水平下降而不是苏醒；呼吸频率超过25次/分或需要机械通气；乳酸没有在1小时内降低20%。
B.两个或更多中危因素：
两个或更多中危因素的疑似脓毒症患者或收缩压91-100mmHg，临床医生应1小时内评估患者病情及血乳酸情况，抽静脉血查血气，血培养，全血细胞计数，CRP，尿素氮，电解质，肌酐。
如患者血乳酸大于2mmol/l或存在急性肾损伤的依据，应按上述高危因素处理。
如如患者血乳酸小于2mmol/l或不存在急性肾损伤的依据，应在一小时内重复系统评估患者，并在3小时内确保在高级临床决策者评估的情况下是否考虑予以抗生素治疗。
五、疑似脓毒症患者的抗生素治疗
1.对高危院前怀疑脓毒症患者应送至能确保1小时内能进行抗生素治疗的二级医疗机构。
2.对医院内疑似脓毒症患者，在进行抗生素前应留取微生物标本，当取得结果后进行评估。
对医院内疑似脓毒症患者，在进行抗生素前应留取血培养。
3.对特定怀疑脑膜炎球菌感染（发热和紫癜样皮疹）应静脉给于足量苯唑青霉素和头孢曲松。
4.对感染源明确的患者应根据当地抗生素指南用药。
5.对感染源无法确诊而需进行经验性静脉抗生素治疗，应根据当地或国家指南进行静脉抗生素治疗。
六、疑似脓毒症患者的液体治疗
1.16岁以上且需静脉液体复苏的，予超过15分钟的时间输注500mlbolus晶体液（钠离子浓度130-154mmol/l）。（注关于儿童：<16岁儿童与青少年如需要静脉液体复苏则给予不含糖的晶体液，即10分钟之内给予10ml/kgbolus的晶体夜（钠离子浓度130-154mmol/l）；而新生儿则为至少10min给予10-20ml/kgbolus的无糖晶体夜）
输注后再次评估患者，如无改善进行第二次bolus液体输注。如仍无改善，应予以请上级。
泵注方式进行静脉内液体复苏的需要确保设备能达到所需的泵注速度，比如成人至少需要达到2000ml/h。
2.不要使用以淀粉为基础的液体或羟乙基淀粉。
3.4-5%的白蛋白可考虑用于脓毒症及休克患者。
七、氧疗
成人患者SPO2目标为94-98%，高碳酸性呼衰风险者88-92%。（注：如果为儿童，只有当存在休克迹象或呼吸空气时SPO2<91时才给氧，目标为SPO2>92%）
八、寻找感染源
1.进行彻底的查体以寻找感染源，包括可能需要外科引流的感染源。
2.根据临床病史与查体发现缩小对感染源的检查范围。
3.对怀疑脓毒症患者均应予尿常规及胸部X片以明确感染源。
4.对查体及初始化验结果仍无法明确感染源的可考虑予腹部及盆腔影像学检查。
5.如怀疑腹腔或盆腔感染而需要手术干预的则尽早请外科或妇科处理。
6.如出现以下禁忌证，切勿在不请会诊的前提下进行腰穿：
有颅内压增高或意识水平下降与波动的迹象（GCS小于9分或减少大于等于3分）；
相关性的高血压与心动过缓：
神经系统定位症状；
异常的姿势：
瞳孔不等大、扩大或反射迟钝；
视乳头水肿；
头眼反射异常（玩偶眼现象）；
休克；
广泛的紫斑；
惊厥稳定前；
凝血异常或血小板小于100*109/l,或接受抗凝治疗；
腰穿部位存在皮肤感染。
急诊医学资讯约稿
整理者：张 斌
单 位：浙二急诊
编 辑：jansoean
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