急诊医学资讯火凤凰翻译组作品|徐杰丰翻译
该指南为成年危重患者神经肌肉阻滞剂（NMBA）临床使用指南第三版，前两版发布时间分别为1995年与2002年。早期指南主要强调：
1）NMBA使用指征
2）药物推荐意见
3）NMBA相关并发症与不良事件处理
新指南增加了NMBA基础研究与临床应用的最新数据资料，如NMBA用于心肺复苏后亚低温治疗期间的寒颤控制、ARDS早期阶段的治疗等。尽管如此，NMBA临床使用已减少，主要源于NMBA相关不良事件，如机体抵抗力下降、机械通气时间延长、血栓形成与血栓栓塞、肌松状态下患者觉醒等。经过数十年的用药经验，我们认识到个体对NMBA敏感性不一致，或者说在应用NMBA期间需要使用特别的监测方案。
新指南对前两版指南进行了内容扩充，包括NMBA使用指征与推荐意见，以及应用期间的护理措施、机械通气管理方案、降低并发症与不良事件的技术与方法、可能获益的特殊人群等。最重要的是，与老版本相比，新指南应用GRADE方法对NMBA数据资料进行证据级别与推荐强度的评价。
这些推荐意见并不是强制性的，治疗决策应根据病人选择、临床专科医师意见及特定ICU设施条件等制定个体化方案。
NMBA实施方案应包括机械通气、镇静镇痛、护理措施及神经肌肉阻滞程度定期评估等内容，且不局限于此。基于某一类人群的推荐意见可能并不适于大部分危重患者。在推荐意见里，我们已经考虑到这些因素，并分组描述某些重要情况。不断更新的研究资料，将激励美国重症医学学会指南更新委员会修订这些临床实践指南。临床医师所参考的指南应根据最新研究证据进行及时调整。
该指南推荐意见从以下几方面进行描述：
一、NMBA使用指征
1）ARDS
在ARDS患者早期治疗阶段，PaO2/FiO2<150mmHg时，建议持续静脉输注NMBA（弱推荐，中等级别证据）。
2）哮喘持续状态
此类患者实施机械通气时，不建议常规使用NMBA（弱推荐，极低级别证据）。当机体出现严重低氧血症、呼吸性酸中毒或血流动力学不稳定等危急生命的情况，且其它治疗措施如深度镇静无效时，建议进行NMBA试验（弱推荐，极低级别证据）。
3）伴有颅内压增高的急性脑损伤
对于此类患者，NMBA有利或有害，尚无推荐意见（证据不足）。
4）亚低温治疗
对于心脏骤停患者亚低温治疗期间，不推荐常规应用NMBA（证据不足）。对于寒颤严重者，建议使用NMBA控制寒颤（弱推荐，极低级别证据）。低温期间，不推荐应用外周神经刺激（PNS）试验检测神经肌肉阻滞深度（证据不足）。但如果应用PNS，建议联合其他临床事件如呼吸机触发、寒战程度等一起评估神经肌肉阻滞深度（强烈推荐）。另外，推荐低温期间参照指南规范使用NMBA（强烈推荐）。
5）血流动力学评估
对于机械通气的患者，不推荐应用NMBA提高血管内容量评估的准确性（证据不足）。
6）镇静镇痛治疗
对于深度镇静目标的患者，建议在NMBA应用之前与期间使用镇静镇痛药物（强烈推荐）。另外，NMBA使用期间，不推荐使用脑电相关参数评估镇静深度（证据不足）。
二、一般处理与监测
1）神经肌肉阻滞深度监测
NMBA持续使用期间，不建议单纯应用PNS检测四个成串刺激（TOF）以监测神经肌肉阻滞深度（弱推荐，极低级别证据）。应用PNS检测TOF可能是评估神经肌肉阻滞深度的良好工具，但需要连同其它临床指标一起进行评估（弱推荐，极低级别证据）。
2）物理疗法
持续输注NMBA的患者，建议接受系统性的物理疗法（弱推荐，极低级别证据）。
3）眼部护理
持续输注NMBA的患者，建议定期进行眼部护理如涂抹润滑油、闭合眼睑等（强烈推荐，低级别证据）。
4）营养支持
持续输注NMBA的患者，不推荐提供特殊的营养支持（证据不足）。
三、不良事件
1）安全防护
应用NMBA的患者，建议临床医生在床边实施相关措施，以降低非计划性拔管的风险（强烈推荐）。
2）血糖目标
应用NMBA的患者，建议临床医生将血糖控制在180mg/dl以内（弱推荐，低级别证据）。
四、特殊人群与终末期患者
1）重症肌无力
建议减少NMBA用量，且根据PNS监测的TOF结果进行NMBA的剂量调整（强烈推荐）。另外，不推荐具体选择哪一组肌肉进行监测（证据不足）。
2）肥胖
应用NMBA的肥胖患者，建议临床医生不使用实际体重，而是按照始终一致的体重（理想体重或调整过的体重）进行NMBA使用剂量的计算（弱推荐，低级别证据）。此外，NMBA剂量计算时，不推荐应用某种方法检测理想体重（证据不足）。
3）孕妇
不推荐孕妇使用NMBA（证据不足）。
4）脑死亡
进行脑死亡判断之前，建议停用NMBA（强烈推荐）。
5）终末期患者
对于终末期或生命支持停止的患者，建议停用NMBA（弱推荐，极低级别证据）。
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