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最近因收治几例AE患者，做了AE相关的主题阅读，笔记如下，与大家共享
定义：
AE泛指一类由于免疫系统针对中枢神经系统抗原产生反应而导致的疾病。该疾病以急性或亚急性发作的癫痫、认知障碍及精神症状为主要临床表现。以淋巴细胞为主的炎性细胞浸润脑实质，并在血管周围形成袖套样结构为主要神经病理学特点，同时具有难以检出病毒抗原、核酸及包涵体的特征。
诊断难点：
在临床实践中，对以症状表现为急性或亚急性起病的认知功能障碍、精神行为异常、癫痫发作的患者，临床医师通常会考虑到AE的诊断。而当前基于抗体检测的诊断存在检测的可及性、时间成本、阴性结果如何解释等诊断困境。
而多项试验表明早期诊断与临床转归密切相关，早期免疫治疗是改善AE患者预后的关键因素之一。因此早期诊断成为改善AE患者预后的关键。但由于缺乏行业规范及准入制度，极易酿成漏诊误诊。因此统一AE的诊断标准迫在眉睫。
新的诊断标准：
近期，Lancer Neuroloy 发表的该领域国际专家联合提出的新的临床诊断标准及排除标准得到大家的广泛认可。以下是对AE临床诊断标准的详细解读。
诊断分为3级:
1 可能(Possible) 2 拟诊（Probable） 3 确诊（Definite）
(前两者不依赖自身抗体检测结果，而确诊需要抗体检测阳性结果，具体见表1）
表一 确诊自身免疫性边缘系统脑炎的诊断标准
必须同时满足以下4项标准：
1 亚急性起病（3个月内病情迅速进展），症状表现为工作记忆（近事记忆）障碍、癫痫发作或精神症状，提示边缘系统受累。
2 双侧局限于颞叶内侧的T2加权FLAIR像的异常信号（或脑FDG--PET异常）。
3 至少具有其中1项：@脑脊液细胞数增多（ 白细胞数》 5/mm3 ） @ 脑电图显示颞叶—痫性放电或慢波活动。
4 可排除其他可能的病因。
（注意：如果有抗神经元包膜、突触蛋白抗体或肿瘤神经抗体阳性，并可排除其他可能的病因者可直接确诊为自身免疫性边缘系统脑炎，而不必强调符合上述1-3项）
FLAIR：液体衰减反转恢复序列 FDG：氟代脱氧葡萄糖
PET：正电子发射计算机断层扫描
表二 可能的自身免疫性脑炎的诊断标准
必须同时满足以下3项标准：
1 亚急性起病（3个月之类病情快速进展），表现为近事记忆障碍、意识状态改变或精神症状。
2 至少有其中一项：@新发中枢神经系统局灶病变的证据 @无法用已知癫痫病因解释的癫痫发作 @脑脊液细胞数增多（ 白细胞数》 5/mm3 ） @ 脑电图显示颞叶痫性放电或慢波活动。 @MRI 提示脑炎改变（大多局限于一侧或双侧颞叶内侧的T2加权FLAIR高信号，或者符合脱髓鞘或炎症改变的，累及灰质白质或两者均有多发病灶）
3 可排除其他可能的病因
表三 抗NMDAR（N-甲基-D-天冬氨酸受体）脑炎的诊断标准
拟诊为抗NMDAR脑炎必须同时满足以下3项标准：
1 快速起病（病程小于3个月），临床表现具有6项中的最少4项 @异常行为（精神症状）或认知功能障碍 @语言功能障碍（连续的无法被打断的强制语言、言语减少、缄默）@癫痫发作 @ 运动障碍、异动症或肌强直/异常姿势 @意识水平下降 @自主神经功能障碍或中枢性通气不足。
2 至少有其中1项辅助检查的异常发现：@异常脑电图 @ 脑脊液细胞数增多或出现寡克隆带
3 排除其他可能的病因。
注：如伴发畸胎瘤则只需满足6项中的3项
确诊抗NMDAR脑炎的诊断标准：
临床表现出如上6项中的1项或多项症状，且抗NMDAR（GlunI亚基） IGg抗体阳性；排除其他可能病因即可诊断。
注：抗体检测应包括脑脊液，如仅有血清样本、血清检测抗体
阳性后需再做验证检测方可认为自身抗体结果阳性。
表四：自身抗体阴性但拟诊为自身免疫性脑炎诊断标准
必须同时满足以下4项标准：
1 亚急性起病（3个月内病情快速进展），症状表示为近事记忆确实、意识改变及精神症状。
2 排除其他病因明确的自身免疫性脑炎综合征（如典型的边缘系统脑炎、急性播撒性脑脊髓炎、Bickerstaff脑干脑炎）的诊断。
3 血清和脑脊液中未检测到特征性肿瘤神经元抗体和已知的自身免疫性脑炎抗体，并伴有3项中的2项：@有自身免疫性脑炎的异常表现 @脑脊液细胞数增多或出现特异性寡克隆带/脑脊液IGg指数升高 @脑组织活检显示炎症浸润且排除肿瘤等其他疾病。
4 可排除其他可能的病因。
注：对其中第3项，部分遗传性线粒体疾病和代谢性疾病可有类似改变，应予注意。
病因分析、临床表现、临床诊疗
病因分析：
目前无准确判定，仅对可能因素做全面探究。
1 病毒：慢性病毒感染和急性病毒感染（常见病发原因为CMV、HSV即EC病毒及单纯疱疹病毒）
2 基因：Xq 25-26 基因分析发现，该基因的缺陷和故障确定与相对应的AE存在密切联系、必须引起高度重视。
临床表现：
1 病发前往往会伴随一些其他疾病，如呼吸道感染、水痘感染或麻疹等，其前期病症的出现大多数由病毒所致。
2 主要表现为多发性和混合性，其中癫痫起病较常见，并且这些病发表现往往先在身体一侧出现，然后延伸到全身。
临床诊疗：
其诊断主要根据临床表现来判断、进而确定是否是该类患者。
辅检：1脑脊液及血清抗体方面的不当表现 2 头部影像学检查
临床治疗：
1 目前免疫治疗方案分一线治疗及二线治疗。
一线治疗：激素、丙种球蛋白、血浆置换
二线治疗：利妥昔单抗、环磷酰胺及其他免疫抑制剂
（目前多采用一线方案中的一种或两种方案联合治疗，如无效再采用二线方案。）
2 伴发肿瘤的排查及手术治疗
如伴抗NMDAR脑炎的女性患者应重点排查卵巢肿瘤
伴抗AMPAR脑炎应重点筛查肺部、乳腺和胸腺肿瘤
伴抗GABAbR脑炎则重点筛查肺部、神经、内分泌肿瘤。
AE研究的现状
目前新的AE抗体还在不断被发现，甚至有学者指出“脑内有多少种蛋白，就可能有多少种自身抗体”的大胆猜想。以N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎为代表的神经元表面介导抗体（NSAb）所致AE已日益成为神经病学临床及基础研究的热点。但是在AE领域，由于我国在脑炎病毒原学检测方面的严重滞后，导致病毒性脑炎与AE(特别是自身抗体阴性的AE）的鉴别仍是难点。同时在新的脑抗体的发现和鉴别、发病机制探索及优化治疗方案等方面仍与国际上存在较大差距。期待在不久的将来，我们能在这个新兴领域有所突破。
参考文献：
1 《研究自身免疫性脑炎患者的临床鉴别诊断以及治疗分析》，孙世辉，河南省能源燃煤公司总医院；《中国实用医药》2016年4月第11卷11期。
2 《自身免疫性脑炎的诊断标准及其临床指导意义》，陈向军、邓波，复旦大学附属华山医院神经科200040，复旦大学神经学病研究所200040；《中国临床神经科学》2016年24J第3期。
3 《自身免疫性脑炎的热点问题及其面临的挑战》，王佳伟、刘磊；《中华神经科杂志》2016年1月第49卷第1期。
4 《自身免疫性脑炎临床研究进展》，王向波，北京宣武医院神经内科；《疑难病杂志》2014年12月13卷12期。
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