怦然心动之宽QRS波心动过速

心电图是临床常用的诊断鉴别工具，但怦然心动之间仍需要我们拨开云雾，才能窥得真相，今天让我们来学习表现为宽QRS波的心动过速吧！

正常人QRS波时间一般不超过0.11秒，多在0.06-0.10秒。正常成人在安静，清醒的情况下心率范围为60-100次/分，老年人偏慢，女性稍快，儿童较快，<3岁的儿童多在100次/分以上。凡成人心率超过100次/分，婴幼儿心率超过150次/分称为心动过速。多数专家认为，心率<150次/分时引起临床病情严重的可能性很小，除非患者并存心功能不全。

宽QRS心动过速是指频率大于等于100次/分，QRS波群时限大于等于120ms的心动过速。

按起源部位不同，以希氏术为界分为室性和室上性两种。因为两者机制和诊疗方法不同，需要鉴别。

按照形态分为左束支传导阻滞（LBBB）形态的心动过速和右束支传导阻滞（RBBB）形态的心动过速。两者区别在于前者V1导连主波负向，后者V1主波正向。

多种原因可导致宽QRS波：

1.室性起源

2.室上性起源伴预激（WPW综合症时的预激性心动过速）

3.室内传导异常：如左右束支传导障碍

4.药物或电解质紊乱导致：药物引起或电解质紊乱引起心肌动作电位改变。离子通道开关可以加速和延缓细胞膜内外离子交换，体现在心电图上，就是波段的幅度变化和时限变化。

5.心室起搏：比例较少，但随着起搏器应用的逐渐增多，其比例也会增多。

鉴别

室上性和室性：

病史和体检：

器质性心脏病：偏向室性

年龄：较大偏室性，较小偏室上性

发作病史，次数：既往多次发作，时间长偏室上性；首次发作，心梗病史偏室性。

血流动力学：稳定偏室上性；不稳定偏室性。

物理方法终止：Valsalva动作，颈动脉窦按压或药物腺苷可终止的偏室上性。

这些方法在概率上确定分类，并不能100%确定。

鉴别室上性和室性最可靠的方法应是心电图。

急诊急救时常用快速识别诊断：房室分离，室上性夺获和室性融合波，无人区电轴，胸前导联QRS波负向同向性，aVR导联的QRS波群形态。

1.房室分离：对室性心动过速敏感性20%-50%，特异性近100%。该指标是最常用的，室速时，房室比小于1。另有15%-20%的室速存在二度房室传导阻滞。

房室分离虽然有效，但有时较难识别，须将肢体导连放在不同肋间才能记录到p波（称为Lewis导联）。

证明房室分离的另一个证据是宽QRS波心动过速时QRS波振幅发生变化，因为融合了p波。

有近30%的室性心动过速具有1：1房室逆传，这增加了与室上速的鉴别难度，但心率越快的室速越难1：1逆传。若宽QRS波心动过速且1：1逆传时，发现这种关系可以发生改变，即使只是一过性，也可以诊断室速。

2.室性融合波和室上性夺获：融合波说明至少有两个部位的激动位点，常意味着房室分离，即室上性QRS波和室性QRS波形成的融合波。但不绝对，因为室上速伴差传也可以形成融合波。

3.无人区电轴：一般情况，电轴越偏左，室速的可能较室上速越大。在真正的左前分支阻滞时，QRS波电轴为-30~-90，左后分支阻滞时，QRS波电轴为+110 +/- +150。在额面电轴象限-90~+-180，任何束支传导阻滞伴左前分支阻滞都不可能达到，故又称无人区电轴。宽QRS波心动过速中10%呈无人区电轴，其诊断室速特异性为100%。但正常人有5%在窦律也呈无人区电轴，这些人的无人区电轴在宽QRS波心动过速时就没有诊断意义了。

4.胸前导联QRS波负向同向性：胸前导联指V1-V6导联，胸前导联QRS波负向同向性在室速诊断中的特异性很高（90%以上），但其敏感性较低。大多研究表明，室速中仅20%表现为QRS波的同向性。

5.aVR导联的鉴别作用：第一步：当aVR导联QRS波呈R型则诊断室速；第二步：不满足第一步，若初始r波或q波>40ms时，诊断室速；第三步：起始负向，主波向下的QRS波下降支有顿挫时诊断室速；第四步：aVR导联初始40msQRS波振幅代数和小于等于终末40ms振幅代数和，诊断室速。

总结：宽QRS波心动过速可能是室性，也可能是室上性，以室性多见。鉴别二者的方法很多，以上介绍易懂易看的几点，适用于急诊快速诊断，你学会了么？

 

                       作者:流云 /美工：上善若水-lily