脑卒中患者内分泌代谢改变

张姝

主治医师，天津医科大学总医院急诊医学科

脑卒中(stroke)又称“中风”、“脑血管意外”，包括缺血性和出血性卒中，是由于脑血管阻塞或脑血管突然破裂导致血液不能流入大脑而引起脑组织缺血或坏死的一组疾病。特点为高发病率，高致残率和高死亡率，城乡合计脑卒中已成为我国第一位死亡原因，也是中国成年人残疾的首要原因。卒中后患者内分泌代谢紊乱可造成神经细胞凋亡、脑水肿或血管痉挛等，加重神经系统损伤，影响患者预后。

卒中可引起下丘脑－垂体－肾上腺轴激素分泌改变。急性脑卒中引发颅内高压，导致中线移位，刺激第三脑室底部的下神经核，引起垂体内分泌功能紊乱。另外一些活性物质如血管紧张素Ⅱ，儿茶酚胺，5-羟色胺等均可刺激促肾上腺皮质激素（adrenocortico-tropic hormone, ACTH）分泌，造成皮质醇血浓度增高。急性脑血管病变继发脑水肿、颅内压增高等应激状态使下丘脑促肾上腺皮质激素释放激素（corticotropin releasing hormone,CRH）过度分泌，导致ACTH分泌增多，使皮质醇血浓度相应增高，动员机体抵御疾病打击。卒中患者皮质醇血浓度升高与疾病严重程度相关。肾上腺皮质激素血浓度升高可引发高血糖、高血压、血白细胞升高、上消化道出血、免疫功能减低等并发症[1,2]。研究发现卒中后有认知功能障碍者较无认知功能障碍者皮质醇血浓度显著增高。糖皮质激素可加重缺血造成的海马损伤，加重患者认知功能障碍[3]。

图 脑出血和脑梗死

脑卒中患者下丘脑－垂体－甲状腺轴激素分泌改变。脑卒中患者因脑水肿、颅压升高刺激下丘脑—垂体，影响下丘脑－垂体－甲状腺轴功能。同时肾上腺皮质功能亢进抑制下丘脑-垂体-甲状腺轴活动。应激状态下，儿茶酚胺血浓度的增加使5'-脱碘酶活性降低，使外周组织甲状腺素(tetraiodothyronine,T4)的脱碘途径受阻，导致三碘甲状腺原氨酸(triiodothyronine, T3)下降，rT3增加。神经递质的变化导致促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone,TSH）血浓度增加，T4向T3转化减少。其中5-羟色胺增多可促进肾上腺素的分泌，抑制TSH的分泌；而多巴胺增多可刺激TSH的分泌，两种因素造成下丘脑－垂体－靶腺轴的功能紊乱，实际是一个复杂的过程。脑卒中患者血T3、FT3下降，T4、FT4无明显改变，使机体维持最低代谢率，是机体的一种保护机制。而随着病情越严重，T3、FT3降低越明显，脑血流减少，脑组织缺氧加重，预后越差[4]。

脑卒中患者胰腺激素分泌改变。急性脑卒中患者机体处于应激状态，胰高血糖素分泌增加，血糖升高，同时刺激胰岛素分泌。脑卒中患者血浆内胰岛素样生长因子-1（insulin-likegrowth factor-1, IGF-1）和胰岛素样生长因子结合蛋白-3（IGF-bindingprotein-3, IGFBP-3）浓度的下降使机体反射性过度分泌胰岛素[5]。实验表明，脑卒中患者空腹血糖、空腹胰岛素血浓度均升高，且与梗死面积及神经功能受损程度相关。杜小平等研究发现急性脑卒中患者空腹胰岛素（fasting insulin, FINS）血浓度升高并且存在胰岛素抵抗（insulin resistance, IR）[6]。IR可引起高血糖和高胰岛素血症，使ACTH分泌增多，皮质醇血浓度增加，加重脑组织缺血缺氧，加重脑损伤。高血糖导致脂质代谢紊乱，破坏血管内皮屏障，促进动脉粥样硬化和血栓形成[7]。

图 内分泌腺及其作用靶器官

卒中可引起下丘脑－垂体－性腺轴激素分泌改变。急性脑卒中直接或间接损伤下丘脑及垂体，导致性激素血浓度改变。不同性别的脑卒中患者存在不同的性激素分泌异常。在脑梗死急性期，女性患者雌二醇（estradiol, E2）血浓度降低，男性患者E2血浓度无明显变化[8]。动物实验发现[9]，雌二醇可使梗死区域缩小，减轻脑组织损伤。女性卒中患者E2血浓度降低，加重脑血管痉挛，减少脑血流量，加重脑缺血。脑卒中急性期，男性患者催乳素（prolactin, PRL）血浓度升高，而女性患者PRL无显著变化。其变化规律以卒中1周内升高显著，2周后逐渐恢复正常。应激状态下神经递质5-羟色胺（5-HT）可促进PRL分泌，提示PRL血浓度升高可能为应激反应。性激素血浓度持续不恢复正常或异常升高，提示有并发多器官功能衰竭可能，提示预后不良[8,10]。

综上所述，脑卒中患者的内分泌功能紊乱，与疾病严重程度有关，对患者预后和并发症的发生有提示作用。激素替代治疗对卒中预防和治疗作用尚不明确，能否通过调节激素水平改善脑卒中患者预后仍在研究探讨中。

参考文献：略

（感谢寿松涛、崔书章教授指导）