天津医科大学总医院急诊医学科
么颖 余慕明 寿松涛
1.饮食营养疗法概念
饮食营养疗法（简称食疗，food nutrition therapy，FNT）是根据患者身体和疾病情况科学利用食物特性合理安排患者营养需求，以达到防病治病和恢复健康为目的方法。FNT是各种类型糖尿病治疗的前提和基础，是糖尿病整个病程中必不可少的治疗措施，也是运动、药物（口服降糖药和胰岛素）和心理治疗的前提。FNT的作用不亚于药物疗效，有时尚可胜于药疗，并且无不良反应。有些轻型糖尿病患者仅通过此疗法即可控制病情。FNT不是无限制减少患者摄食量，而是根据患者具体情况有针对性提供热量和营养素需求，维持理想体重、缓解病情、减少并发症和提高生活质量。 FNT是治疗糖尿病的基石，营养素是维持生命的物质基础，它不仅能为机体提供生命活动能量，而且是构成和修复机体组织的物资，还能调节体内物质代谢。人体的七大营养素包括糖、脂类、蛋白质、微量元素、维生素、水和纤维。
2.饮食营养疗法历史
中国传统医学四大经典著作（余为难经、伤寒杂病论及神农本草经）之一的《黄帝内经素问.奇病论》曰：消渴是“过食肥甘”所致。唐代孙思邈在《千金要方》中叙述了糖尿病患者饮酒、咸食及面食注意事项。在西方，大约1550年即有人提出糖尿病高糖FNT。17世纪，Thomas Willis即开始严格控制饮食治疗糖尿病。1797年，英国学者John Rollo首次应用“低糖高脂饮食”成功治疗肥胖型糖尿病。“低糖高脂饮食”即70%以上热量来自脂肪，而供能的碳水化合物比例仅占15%。1870年，法国医生限制糖尿病患者每天摄入总热量在1000千卡以下，强调糖尿病患者应少食（饥饿疗法）。20世纪初期，美国内科医生Frederick Madison Allen(1879～1964) 提出，限制糖尿病患者总热量摄入时，在严格减少碳水化合物供给外，尚应同时合理减少蛋白质和脂肪供给量。在胰岛素出现前，“饥饿疗法”确能使部分1型糖尿病患者血糖浓度下降，但却导致患者进行性消瘦和衰弱。在1923年前，Allen的FNT是成功治疗糖尿病的饮食。随着胰岛素的应用，人们逐渐发现“高糖低脂饮食”更有利于糖尿病病情控制。1927年，美国学者提出“高糖低脂饮食”。1940年，美国糖尿病学会再一次提出糖尿病患者的高碳水化合物、低脂肪热量和低蛋白质饮食方案。此后，饮食碳水化合物含量逐渐增加（<60%），脂肪含量逐渐降到<30%，蛋白质维持在10%～20%不变，并逐渐成为糖尿病患者及正常人较为合理的膳食结构。经过长期临床经验积累和总结，现在配备FNT时，选用升糖指数及热量较低的食物，因人而异科学制定饮食摄入，合理分配三大主要营养素比值，采用丰富平衡的饮食营养来控制糖尿病患者饮食质量，使得FNT更为有效。
Frederick Madison Allen (1879–1964)
3.饮食营养疗法目标
(1)通过FNT配合其他治疗纠正糖尿病患者全身代谢紊乱。
(2)保证儿童及青少年患者正常生长发育，满足妊娠糖尿病患者代谢需要。
(3)延缓糖尿病患者病程，有效防治糖尿病并发症。
(4)使成年糖尿病患者血压及体重控制在理想范围，提高生活质量。
4.饮食营养疗法原则
(1)根据患者身体状况及病情合理控制总热量摄入，FNT要个体化。
(2)食物种类要多样化，各类营养素比例要合理，保证需求。
(3)主食以五谷杂粮为主，选食优质蛋白质，宜用不饱和脂肪酸。
(4)糖尿病患者饮食要少食多餐，定时定量，据情加餐。
(5)合理补充各种维生素，适当增加含B族维生素和维生素C食物摄入。
(6)注意纠正和补充患者所缺乏的相关微量元素如锌、铬及锰等。
(7)适当增加肥胖型糖尿病患者膳食纤维摄入量。
5.饮食营养疗法注意事项
(1)FNT应同时结合运动及药物疗法控制病情。
(2)超重或肥胖型糖尿病患者应减少总热量摄入，消瘦者据情增加主食摄入量。
(3)食物要以清蒸、水煮及凉拌食物为主，限制油炸、糖渍及腌制食物。
(4)尽可能选用新鲜及升糖指数低的食品。
(5)能生食的蔬菜或水果尽可能不加工食用。
(6)合并高血压、高脂血和高尿酸血患者，应分别予以低钠、低脂及低嘌呤食物。
(7)并发肾功能障碍者不宜食用高钾及高钙食物，合并骨质疏松患者每天食物磷＞1000mg会加重病情。
(8)肥胖型糖尿病伴有便秘者，每天膳食纤维＞30g，大便次数多者适当减少供给量。
6.饮食营养疗法内容
(1)碳水化合物 是影响餐后血糖的主要营养素，可占每天总热量的55%～60%。肥胖者每天主食150～200g，休息者200～250g，轻度体力劳动者250～300g，中度体力劳动者300～400g。选用五谷杂粮为主食，粗细粮比例6：4，老年患者可适当增加细粮比例。
(2)脂肪 高脂肪食物能延缓碳水化合物吸收，发生延迟性餐后高血糖。饮食脂肪可占每天总热量的20％～30%，推荐量25～30g。饱和脂肪酸所供热量低于总能量的10% ，多不饱和脂肪酸（富含ω-3的植物油如亚麻籽油或胡麻籽油、紫苏油、核桃油等和富含ω-6食用油如玉米胚芽油、花生油、红花油、葵花油、大豆油及棉籽油等）不宜超过10%，单不饱和脂肪酸75%以上（选用橄榄油、茶籽油及火麻油等）。
通常，凉拌菜可选用亚麻籽油、芝麻油、初榨橄榄油、调和油或辣椒油等；炒菜可选用耐热性高的花生油、大豆油、精炼橄榄油、茶籽油或葵花籽油等；煎炸时可选用沸点较高的椰子油、猪油或黄油等。火麻油是唯一可以溶于水、并且是不饱和脂肪酸含量最高的油，可以口服、凉拌菜、做火麻油青菜汤及热炒菜，不能长时间油炸。
(3)蛋白质 成年人饮食蛋白质可占每天总热量的10%～20%或约1g/（kg·d），生长发育儿童、孕产妇及哺乳期妇女和营养不良者1.2～1.5g/（kg·d），优质蛋白占1/2～2/3。糖尿病肾病者0.8g/（kg·d），肾功能不全者0.5～0.7g/（kg·d），总量限制在20～40g。
(4)维生素 糖尿病患者选食富含B族维生素的大豆、酵母及牛乳等，并发眼底、心血管及神经等病变时，给予富含B 族维生素、胡萝卜素（胡萝卜、西兰花、菠菜、空心菜、甘薯、芒果等）、维生素C（水果如鲜枣、猕猴桃、山楂、柚子、草莓、桔子、柠檬，蔬菜如菠菜、青椒、黄瓜、菜花、西兰花等）和维生素E（大豆、玉米、糙米等，瘦肉、乳类、蛋类等，核桃仁、花生米、花生、瓜子、杏仁、榛子，甘薯、山药、莴苣、卷心菜、菜花、芹菜、辣椒、菠菜等，猕猴桃、橘子、草莓、西瓜等）食物。
(5)微量元素 根据体内锌、钙、硒和铬缺乏程度，选择该元素较多的食物。富含锌的食物如牡蛎、肝脏、肉、羊肉、牛排、黄鱼、牡蛎、蛋、奶，黄豆、谷类、燕麦粉、花生、杏仁，紫菜、海带等；动物性食物不仅含锌量高，而且吸收率也较植物性食品高，如肉类锌吸收率达30%～40%，植物性食物锌吸收率仅10%～20%；含钙高的食物如虾皮、海带、排骨、芝麻酱、黄豆、牛奶等；富含硒的食物如鱼、香菇、芝麻、大蒜、芥菜等；含铬量较多的食物如酵母、肉类、肝类与干酪等。
(6)饮食水分 糖尿病患者每天饮食水量至少2500ml，选用白开水、矿泉水、淡茶水、绿豆汤、豆浆、牛奶或低糖鲜果汁等补充水分，勿用含糖高的饮品。
(7)纤维 血糖控制理想者，每天两餐间加食150g低糖鲜果。高纤维食物有麦麸、谷物、玉米、豆类制品及白菜、韭菜等。
(8)限制患者饮酒，男性每天酒精摄入量不要超过25g，女性不宜超过15g。
7.饮食营养疗法措施和方法
(1)严重糖尿病患者所需供能食物，加工前均应称重后加工烹调，根据病情，摄入热量严格定量。
(2)食物种类多样（20～30种），粗粮为主，搭配细粮，选用豆制品、新鲜奶品、蛋类、鱼及瘦肉，附以水果蔬菜。
(3)患者早、中、晚三餐热量分配据情为5：3：2或4：3：3，应注意避免夜间低血糖。早吃饱，午吃好，晚吃少，细嚼慢咽。理想体重每日至少三餐，两餐间隔4小时以上。肥胖者也应少食多次，以利减重。
(4) 进餐宜先汤，继则蔬菜、豆制品、蛋类肉食及主食，两餐之间加水果。
(5)有口渴感时，充分保证水分摄入：①营养不良者可由牛奶或豆浆或新鲜果汁中获取水分；②脑功能障碍者，在保证基本水分摄入量后，严密监测有无失水。
(6)根据病情调整食物成分及性状：①并发心脑血管病者，易进富含维生素C饮食； ②并发高血压者易进低钠及富含钾饮食；③并发肥胖、脂肪肝或高脂血患者控制热量摄入，同时选用山茶籽油、橄榄油或亚麻籽油等；④并发便秘者，选用高纤维和产气食物（豆类、白薯、萝卜、洋葱、生蒜、韭菜、生苤蓝、芹菜或卷心菜等）；⑤并发胃轻瘫者予易消化流质食物，少食多次。
8.饮食营养疗法疗效观察
对糖尿病患者进行饮食疗法时，应让家属参与看管监督。这样会保证应用效果。实施饮食疗法前，应加强对家属进行饮食与健康关系、食疗方法及注意事项等教育，以便监管糖尿病患者对饮食疗法的依从性，并能帮助医生对饮食疗法进行评价。此外，食疗前尚需获取患者身高及体重、三餐前后血糖浓度、血脂、血尿酸、糖化血红蛋白、肝肾功能及血微量元素含量等参数，以便食疗后定期进行对比观察疗效。有研究发现，家属的介入能明显提高老年糖尿病患者对饮食疗的依从性和疗效。
（感谢崔书章教授指导）
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