资料出处：
Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine 2018
图书主编：J.-L.Vincent
中文整理：杜思雨，河北医科大学第二医院
急诊医学资讯火凤凰翻译组[FPTG]
引言
营养不良是重症患者病死率和发病率的强有力预测因子。在特定人群，如进入重症监护病房（ICU）的急诊普通外科病人中，60%被诊断为非特异性营养不良，与病死率有很强的相关性，并增加了再住院率。在全身炎症综合征或脓毒症患者中，不同的代谢状况与营养不良有关，而这些患者的28天病死率较高。因此，营养治疗在重症疾病的治疗中仍然是至关重要的。
改善管理质量的干预措施已经在多个组织层面被实施。欧洲理事会于2003制定了一项有关医院食物和营养治疗的决议。然而，世界各地的风险评估相差很大，且经常不能达到能量目标。在日常临床实践中实施现行指南的重要性已被强调。“ICU营养日”是一个重症营养实践的全球患病率研究。对2007至2013年间收集的数据进行了分析：包括来自46个国家的9777名患者。结论是大多数患者在ICU期间存在营养不良。以卡路里为单位的热量供给量与病人体重没有相关性。营养干预起步缓慢，而国际指南建议的目标从未得以实现。作者们认为营养支持似乎被标准化和限制了，并得出指南没有得到很好实施的结论。
在这一章中，我们将回顾营养治疗的不同方面和实际选择。符合欧洲指南的完整的营养管理过程应该包括营养不良风险筛查、营养评估、诊断过程、营养照护计划、营养治疗、监测和记录。与抗生素管理类似，应该采用“营养管理”这个理念。本综述着重于所有权、筛选、评估、诊断过程和实际治疗这几个方面。
所有权/管理
营养治疗是危重病治疗的一部分。在一个高质量的管理政策中，应制定有关营养治疗的结构并提供工具。这包括标准化的实践指导方针、跨学科的营养方案、获得知识的途径、明确的结构，特定的计算机化信息系统以及专业医疗人员。在一个瑞士的ICU质量改进项目中，ICU营养师的存在和建议改善了其营养治疗。在最近中国的发起一个项目中，对410名患者实施了肠内营养方案，增加了接受肠内营养的患者的比例。指南推荐的遵循与组织文化、领导支持、共同功利观和专业协作有关。组织变革策略可以对医疗人员的业绩产生积极影响，从而影响病人的成果。由于知识转化障碍，包括有或没有经过培训的程序与重症监护过程中的最大改进有关，如果要实现最佳营养治疗的目标，上述所有工具应在ICU得以实现。营养治疗仅由与药剂师协商的主治医师主导的情况已经过时。营养支持小组，包括来自各个专业的医生、药剂师、营养师和护士都应参与营养治疗。在新生儿重症监护病房，这种方法显著改善了营养供应，并显著减少了ICU住院平均时间。
病人筛选和评估
正如欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）所述，应强制性筛选所有住院病人是否存在营养不良。主要目的是确定有营养不良风险的患者。使用不同的工具结果不同。营养风险评分（NRS）2002在医院条件下是有效的。将患者入院时的NRS 2002和营养不良筛查工具（MUST）评分进行比较，表明MUST更符合ESPEN对于营养不良的定义。危重病患者的营养风险评分（NUTRIC）适用于重症环境。NUTRIC评分鉴别能从积极的营养治疗中获益更多的患者。为使其成为可被接受的临床工具，制定和验证了修订版本：the modified NUTRIC（mNUTRIC）。由于白细胞介素-6（IL-6）在mNUTRIC中不是强制指标，所以修订版可行性高。在机械通气的重症患者中，用mNUTRIC评分确定了42.5%的患者存在高营养风险。这些患者住院时间增加，病死率更高。最近的一项综述证实，ICU患者营养不良的患病率高达78%，并与发病率和病死率增加有关。评估工具，如营养主观整体评估，比筛查工具在识别存在风险患者方面评分更高。在ICU中，急性生理和慢性健康评估（APACHE）Ⅱ评分＞10即可使NRS 2002阳性，所以有相当比例的患者会被定义为存在营养风险。
风险筛查应在入院24至48小时内进行，以确定存在风险的患者。对被识别为存在风险患者需要进行符合2017年 ESPEN指南临床营养定义和术语的营养评估。评价过程应包括发生再喂养综合征的风险评价。这些代谢紊乱很难从基线特征中预测出来。然而，意识到这一点很重要，因为这些患者的热量限制与生存率增加有关。
诊断过程
应获得客观数据，完成营养评价，指导管理计划。虽然由于工作量增加和设备的需要，在医院测量体重并记录的患者不超过13.5至55%，但体重和身高应是标准的。身体质量指数（BMI）很重要，因为BMI值< 18.5–25 kg/m2和50kg/m2的患者比BMI值在25–30kg/m2之间的患者生存率低。早期肠内营养对BMI小于25kg/m2的患者有益，因为给予早期肠内营养降低了该组的病死率。对病人身体的更有效的评价或特征是其身体组成。这可以揭示关于病人背景的重要信息，对预测临床结果很重要，也可以用来评估病人的演变，特别是ICU住院时间延长的患者。计算机断层扫描（CT）测量的瘦体重和使用现有方程计算出的偏差很大。这就是身体成分的CT分析应该变得容易使用的原因，ICU特定公式的发展有助于填补这一空白。入住ICU时的低脂肪体重可预测28天病死率。用生物电阻抗分析（BIA），更具体地说，通过相位角也可以得出此结论。BIA可作为指导营养治疗的工具，也可用于其他用途，如液体管理。应用超声测量肌肉的质量和数量是一种新兴但尚未优化的技术。这种技术是非侵入性的，相对便宜，可用于床旁，是其主要优点。测量程序和解释的标准化是强制性的。然而，与其他诊断方法相结合，有助于揭示一个危重病人的代谢状况。在营养治疗过程中，由于缺乏最佳治疗的记录，所以目前缺乏反馈信息。13C呼气试验可用于优化喂养。
在临床广谱的ICU病人中，肠道微生物的作用不可低估。知识的进步使在重症疾病中促进健康的肠道菌群的改变得以重视，这些改变的临床相关性将很快变得明显。由于通过肠内途径喂养和肠道细菌之间的直接相互作用，监测或评估肠道微生物群的组成对危重病人的基线评估和疾病过程中指导治疗都是有帮助的。
在肌肉力量的范围内，仍然可以使用手握力测量。最近证实肠外营养给予更高氨基酸量和握力的之间的相关性。这些次要终点可以用于研究环境，但可能反映出患有肌无力，尤其是ICU住院时间延长的危重病人的身体能力。评估肠功能、肠耐受性和肠内营养效果的可能性是一个几乎没有可用数据的领域。最近，其他医学领域的方法已经在ICU环境下进行了测试。应用动脉血血浆瓜氨酸分析法评估接受谷氨酰胺静脉营养患者的小肠功能，虽然该测试尚不成熟，但可能是有价值的。改良B超是一种用来评估肠道活动，特别是胃蠕动的非侵入性方法。与胃残留量测量相比，超声引导肠内营养更成功（ICU和住院时间更短，血清白蛋白和白蛋白的水平更高）。白蛋白和前白蛋白早已被用作营养参数，但它们与急性炎症密切相关，因此特异性不高。乳酸与白蛋白之比与预测脓毒症患儿不良预后有关，但不能评估营养状况。在ICU接受癌症治疗的病人中，白蛋白水平的降低也会增加死亡的风险。这是否是个与营养有关的问题尚未得到证实。代谢轮廓分析与血浆蛋白相比能提供的更广泛的信息。脓毒症患者的代谢途径可能改变：对危重病患者代谢的研究发现维生素D状态与五种与谷胱甘肽和谷氨酸有关的代谢物有显著相关性。一篇系统回顾表明给予维生素D没有改善临床效果，尽管作者指出目前没有足够的数据可以得出治疗方法的结论。抗氧化微量营养素可能在治疗中发挥作用。在评估危重病人的背景下，其目的是收集尽可能多的信息，作为营养治疗基础知识，并作为治疗过程中可遵循的云参数。
在代谢活动方面，可以用间接量热法测量合成代谢和分解代谢状态之间的差别。因为间接量热法是衡量热量消耗的金标准，其使用将增加：连续的代谢监测将能够提供基线信息，也将是指导营养治疗的一个非常有价值的工具，因为它可以显示各个饮食方案的代谢反应。应考虑氮平衡，虽然该技术尚未优化。在没有间接量热法的情况下，呼吸机信息可以用来提供热量消耗的信息。然而，由于生理和技术问题，这种技术仍然不如间接量热法。
营养计划与营养治疗
治疗路径由几个方面组成。根据证据和指南完成相关问题，可以制定一个多学科照护计划。心脏外科病人的经验显示了照护计划的积极效果，缩短了在ICU和医院的住院时间，并对并发症产生影响。有待解决的问题列于Box 1。
Box 1. 有待解决的问题
为什么？
营养治疗将改善预后
谁？
喂养哪些病人？
什么？
提供什么宏量和微量元素？
哪里？
使用哪个通路：胃肠道？静脉注射？
何时？
喂养时机是什么时候？
多少？
热量和蛋白质目标是什么？
怎样监测？
收集哪些数据？
1为什么？
缺乏明确的营养计划可能会增加ICU相关的发病率和病死率，尤其是营养不良和低体重指数的患者。
2谁？
在欧洲，应遵循ESPEN指南。使用者应记住可用数据不足的局限性，这会削弱推荐的强度，有时减少专家意见。然而，在临床实践中实施时，指南为ICU方案提供了普遍被接受的证据支持。遵循肠外营养的指南，应给予ICU的所有患者适当喂养以避免饥饿和营养不良带来的发病率和病死率增加。在肠内营养推荐中，建议对可能在3天内仍不能普通进食的危重病人中早期开始肠内营养。虽然在ICU中的使用不太理想，NRS评分阳性可以支持上述这些干预措施。由于APACHE评分＞10是一个NRS评分3（表明患者存在营养风险）的标准，大部分ICU患者会筛选阳性。应给ICU所有患者制定最佳营养方案，这也意味着口服进食量的最优化。我们证明了优化的营养治疗计划对心脏手术患者的生存益处很大，该计划主要由适应性饮食和口服补充剂组成。
3什么？
营养治疗目的是更正为提供维持细胞功能和生活的必要物质。首要目的是提供氨基酸、葡萄糖、脂肪、水、维生素和微量元素。在医学上使用的营养成分存在差异，但具有整体的优势，例如，没有数据表明鱼油可在肠外营养中使用。
4哪里？
由于营养治疗目的是提供适量的宏量和微量营养素，营养途径在很大程度上取决于病人。对患者临床情况的全面评估将指导最佳营养治疗方案。如果在组合策略中必要的话，提供适量的热量和蛋白质，即所谓的动力组，可以优化临床结果。由于已有数据表明ICU患者使用非肠道途径喂养的非劣效性，静脉途径可安全提供一定量的营养。最近一些有前景的初步数据提出一种创伤更小的营养途径：皮下途径。在营养照护计划中，所有这些途径都有助于为ICU病人提供必要的喂养，并以不断发展和相互影响的方式进行。优化的肠外营养被证明可通过减少医院感染从而节省资源节约成本。这平息了关于肠外营养费用的争论。
5何时？
目前有几项确定临床营养开始的最佳时机的研究正在进行。虽然影响大的研究，即使没有病死率的差异，也影响了医疗决策，但在日常的临床环境中，遵循现有的指南意见更恰当，即在入住ICU的24至48小时内开始喂养。
6多少？
目标性给予热量和蛋白质已被证明对危重病人有益。关于热量，大家一致同意使用间接量热法测量热量消耗，从而指导热量供给量，使用Weir方程计算代谢率：
给定的时间内总热输出为总kg.cal =
3.941 *耗氧量（升）+ 1.106 *二氧化碳产生量（升）
随着即将进行的连续代谢监测，患者代谢消耗的热量数据将可获得。基于大数据分析，一种可能的方法是将70~80%的能量消耗测量量作为目标，虽然缺乏预期的随机数据，这在临床营养学领域中经常遇到。蛋白质供给量最好与体育锻炼相结合，也可能对ICU患者的长期体能产生影响。1.5kg/理想体重kg/天的计算量得到ESPEN指南的支持，即使目前有人支持更高剂量。
7怎样监测？
质量控制非常重要，需要数据采集和分析。计算机化系统在世界各地的ICU很普遍。他们的主要优点是能够将相关的营养变量分组，使其可见，并提供有效的反馈给用户，即参与营养治疗医疗人员。此外，电子医疗档案可以长期储存，保持数据的可用性，并提供信息，以监督治疗目标，标记治疗的调整，并促进灵活、有适应能力、全球化、最佳的营养治疗。
结论
营养治疗是危重患者的优质照护的一部分。虽然主要是医生的责任，但多学科合作会使其更出色。治疗方案的方方面面都要仔细考虑，以达到预期效果。没有两个路线图将是相同的，就像精准医学时代的预期目标。此外，这个路线图将在不断的相互作用与临床反馈中改变病人的旅程。每一个危重病人都应得到最佳营养方案和其所需的所有可能的工具和干预措施。在临床营养领域的技术设备和医疗人员的能力的逐步成长会使梦想和现实之间的差距进一步缩小。
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