发热，有所知、有所不知！
浙二医急诊科 张斌 王奇
👉病史
患者，女性，73岁。
主诉：发热3天
3天前患者出现发热，最高温度39℃，伴头痛，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无头晕、头痛、恶心、呕吐，无尿频尿急尿痛，于当地医院就诊，查白细胞及血小板减少（具体不详），遂联系120转入我院。
既往史
否认高血压、糖尿病、心脏病、肾病等不适，否认肝炎、结核等传染病病史，否认药物食物过敏史。
个人史
半月前家禽接触史。
👉体格检查
脉搏：86次/分、呼吸：16次/分、血压：139/75mmHg 、 体温：39.3 ℃ 。神清，精神软，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射灵敏，视力粗测可，颈软，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性杂音，心律齐，各瓣膜区未及病理性杂音，腹平坦，无压痛反跳痛，可闻及肠鸣音。四肢肌力Ⅴ级，肌张力无增减。 双侧巴氏征阴性，病理反射未引出。
👉辅助检查
4月20日半夜实验室检查
4-21胸部CT
两下叶支气管感染，两下胸膜增厚。
4-21床边超声
肝脏、胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常，估测LVEF: 50%~60%，未见明显心包积液。
👉初步诊断
1、发热（流感？）
2、白细胞减少
3、血小板减少
👉治疗
达菲 75mg BID
拜复乐400mg IVGTT QD
瑞白 100ug 皮下注射 ONCE
👉复查
4月21日上午实验室指标
👉治疗
1、排除甲流、乙流。
2、加用阿拓莫兰1.2g BID 护肝。
3、达菲治疗基础上，隔离观察。
4、进一步完善各项检查。
👉病情进展
少量牙龈出血
发现右颈后淋巴结肿大
4月21日下午实验室指标
4月23日实验室检查
4月24日，肝损持续加重，予以输注血浆改善凝血功能
👉这是什么
？
4月24日患者家属给患者擦身时发现患者后颈部一破溃结痂。
感染科会诊意见：
病史近悉：患者，女性，73岁。8天前患者去树林时曾感后颈部被不明虫子叮咬，随后出现头晕、呕吐、发热。
查体：可见后颈部可见一破溃结痂处。
辅助检查：白细胞低、血小板低下、CRP正常、凝血功能异常，肝损持续加重、尿蛋白（2+）、登革热抗体阴性。
诊断：考虑恙虫病等虫媒为媒介的疾病。
处理：查恙虫病抗体，建议给予多西环素100mg bid口服1-2周。
鉴 别 诊 断
一、恙虫病
👉恙虫病又名丛林斑疹伤寒，是由恙虫病立克次体引起的急性传染病。属于自然疫源性疾病，主要传染源是啮齿类，传播媒介为恙螨幼虫。
👉流行病学：夏秋季节，发病前3周内在流行地区有野外作业史。
👉临床特点:急性起病、发热、皮疹、淋巴结肿大、肝脾肿大和被恙螨幼虫叮咬处出现焦痂等。
👉毒血症症状：起病急骤，先有畏寒或寒颤，继而发热，体温迅速上升，1～2天内可达39～41℃，呈稽留型、弛张型或不规则型。
👉焦痂及溃疡：本病特征，约见于67.1%～98%的患者。发病初期于被恙螨幼虫叮咬处出现红色丘疹，一般不痛不痒，不久形成水泡，破裂后呈新鲜红色小溃疡，边缘突起，周围红晕，1～2天后中央坏死，成为褐色或黑色焦痂，呈圆形或椭圆形，直径约0.5～1cm，痂皮脱落后形成溃疡，其底面为淡红色肉芽组织，干燥或有血清样渗出物，偶有继发化脓现象。
👉淋巴结肿大：全身浅表淋巴结异常肿大，近焦痂的局部淋巴结肿大尤为显著。
👉其它临床表现：50%患者有脾大；10%～20%患者肝大。部分病人可见眼底静脉曲张，视乳头水肿或眼底出血。心肌炎较常见。
👉实验诊断:
1．血常规： 白细胞总数多减少，最低可达2×109 个/L，亦可正常或增高；分类常有核左移。
2．血清学检查：外斐氏反应 病人单份血清对变形杆菌OXk凝集效价在1：160以上或早晚期双份血清效价呈4倍增长者有诊断意义。最早第4天出现阳性，3～4周达高峰，5周后下降。
👉治疗
1、卧床休息，多饮水，进流食或软食，注意口腔卫生，保持皮肤清洁。高热者可用解热镇痛剂，重症患者可予皮质激素以减轻毒血症状，有心衰者应绝对卧床休息，用强心药、利尿剂控制心衰。
2、病原治疗：强力霉素、四环素、氯霉素对本病有特效。
二、发热伴血小板减少综合征
👉流行病学：本病流行形式以散发为主，因疫源地分布差异，发病率地区差异较大；调查发现该病存在人传人的聚集性疫情，说明急性期病人血液具有传染性。在丘陵、山地、森林等地区生产、生活的人群感染风险较高。
👉实验室检查：
· 血常规检查：外周血白细胞计数减少，多为1.0-3.0×10/L，重症可降至1.0×10/L以下，嗜中性粒细胞比例、淋巴细胞比例多正常; 血小板降低，多为30-60×10/L，重症者可低于30×10/L。
· 尿常规检查：半数以上病例出现蛋白尿（+～+++），少数病例出现尿潜血或血尿。
· 生化检查：可出现不同程度LDH、CK及AST、ALT等升高，尤以AST、CK-MB升高为主，常有低钠血症，个别病例BUN升高。
· 病原学检查。1．血清新型布尼亚病毒核酸检测。2．血清中分离新型布尼亚病毒。
👉诊断依据：依据流行病学史（流行季节在丘陵、林区、山地等地工作、生活或旅游史等或发病前2周内有被蜱叮咬史）、临床表现和实验室检测结果进行诊断。
1. 疑似病例：具有上述流行病学史、发热等临床表现且外周血血小板和白细胞降低者。
2. 确诊病例：疑似病例具备下列之一者：
*病例标本新型布尼亚病毒核酸检测阳性;
*病例标本检测新型布尼亚病毒IgG抗体阳转或恢复期滴度较急性期4倍以上增高者；
*病例标本分离到新型布尼亚病毒。
👉治疗:
·本病尚无特异性治疗手段，主要为对症支持治疗。
·患者应当卧床休息，流食或半流食，多饮水。密切监测生命体征及尿量等。
·不能进食或病情较重的患者，应当及时补充热量，保证水、电解质和酸碱平衡，尤其注意对低钠血症患者补充。
·高热者物理降温，必要时使用药物退热。
·有明显出血或血小板明显降低（如低于30×10/L）者，可输血浆、血小板。
中性粒细胞严重低下患者（低于1×10/L），建议使用粒细胞集落刺激因子。
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