病例讨论
发热！我们有所知、有所不知....
病 史 特 点
1、患者，女，84岁。
2、因“反复发热5天”于2018-05-16 19:31入院。
3、现病史：入院前5天，患者无明显诱因下出现发热，最高温度达39.9℃，伴寒战，无咳嗽咳痰，无胸闷，至XXX医院就诊，急诊查胸部CT示“两侧支气管病变，两侧少量胸腔积液，左心增大”，CRP：160mg/L，予以阿洛西林钠4g BID抗感染治疗，患者体温下降至正常范围。入院前1天，患者凌晨4点左右体温升高，最高至38.6℃，予以退热后体温降至正常，白天体温患者正常。入院当天凌晨，再次出现体温升高，最高达39.6℃，为进一步诊治转至我院，急诊拟“发热待查”收住入院。
4、既往史：2型糖尿病、高血压病、曾行心脏起搏器手术。
02
体 格 检 查
体温：37.5℃，脉搏：99次/分，呼吸：19次/分，血压123/82mmHg，神志清，精神软，口唇无紫绀，浅表淋巴结未触及肿大，胸廓无畸形，气管居中，双侧呼吸运动对称，双侧呼吸音粗，两肺未闻及明显干湿啰音，心率：99次/分，心律不齐，心音强弱不等，未闻及明显病理性杂音，腹平软，左上腹部有轻度的隐痛，其余无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢轻度水肿，神经系统阴性。
03
实验室检查
2018-05-12
外院全腹CT示：脂肪肝，胆囊显示欠清，胆囊管内小结石；胸部CT示：两侧支气管病变，两侧少量胸腔积液，左心增大，请结合临床，右侧升主动脉旁结节状高密度影，淋巴结考虑。
2018-05-17
血生化：白蛋白24.5g/L↓、肌酐135μmol/L↑、C-反应蛋白131.9mg/L↑、降钙素原2.17ng/mL↑
血常规：白细胞计数7.0×10^9/L、红细胞3.03×10^12/L、血红蛋白80g/L↓、中性粒细胞绝对值5.74×10^9/L、中性粒细胞百分比82.2%↑
凝血谱：凝血酶原时间15.0秒↑、国际标准化比率1.21↑、部分凝血活酶时间49.6秒↑、凝血酶时间 16.2秒、血浆纤维蛋白原5.81g/L↑D-二聚体4770μg/L FEU↑
尿常规+有形成分定量(尿液)：尿液颜色黄色、尿蛋白1+(0.7)g/L↑、尿胆原1+(34)μmol/L↑、尿潜血2+(2.0)mg/L↑、尿白细胞酯酶500(LEU)/μL↑、尿白细胞996个/μL↑、尿红细胞65个/μL↑
腹部CT增强扫描，胸部CT：胆囊切除术后。盆腔积液。左肺下叶少许渗出炎症。双侧胸腔积液。心脏增大，心包少量积液。
04
初步诊断与诊疗方案
1、发热待查
2、2型糖尿病
3、支气管感染？
4、高血压性心脏病 心房颤动 心脏起搏器植入术后 心功能Ⅲ级
1、心电监护
2、完善常规各项检查
3、留取各种标本进行培养
4、经验给予广谱抗生素 泰能0.5 q8h 静滴
5、控制血糖
6、限制性补液
7、对症支持治疗
05
病 情 变 化
体温变化
白细胞计数
C反应蛋白
PCT
细菌培养
腹部CT
增强超声
06
讨 论
脾脓肿是一种罕见的疾病。据估计，尸检中的发生率在0.2％至0.7％之间，死亡率变化从12.4%至27.6%。然而，影响脾脏脓肿发病率明显增加的主要因素，是影像学研究的进展和免疫功能低下、创伤和癌症患者数量的增加。
典型的脾脓肿患者具有发热、左上腹痛，伴或不伴脾肿大。早期诊断不易，极易误诊为败血症或脓毒血症；晚期出现各种严重并发症，可伴有左侧胸腔积液、当病因为脓毒症栓子时，可导致脾梗死。
有文献报道，至少70％的脾脓肿是由其他部位的血源性感染造成；这种感染的最常见的主要来源如下：心内膜（心内膜炎）; 尿道; 手术或创伤性伤口; 和阑尾（阑尾炎）。大多数文献报道认为最常见的病原菌是好氧微生物，特别是链球菌和大肠杆菌，但是也存在地理差异和人口差异。
脾脓肿的治疗包括：应用抗菌药物、脾切除术或药物治疗为基础的经皮引流（PCD）术等，但最佳治疗方法被认为仍存在争议。
通常，脾脓肿可通过CT扫描发现，病变可能被误当作脾梗死。近年来，超声检查在脾脏疾病的研究中被认为是一项有价值的工具；它能够准确定位，监测病灶大小，以及回声模式中的弥散性改变。特别是在过去的20年里，超声造影（CEUS）取得了很大的进展。
与传统B超检查比较，微泡造影技术增加了偶然发现脾脏损伤的显着性，可以用于确定脾脏囊肿、血管瘤、梗死或脓肿，甚至是区分良性和恶性病变。此外，CEUS还改善了脾创伤的成像，使其成为提高诊断可靠性的实用工具。微泡造影剂和超声波的结合，最大限度地减少了医疗成像技术面临的三个挑战：1）、计算机断层扫描（CT）中的电离辐射; 2）、由CT和磁共振成像（MRI）中使用的碘化造影剂引起的肾毒性的可能性；3）、CT和MRI的成本相对较高。
Abscess.
A: Contrast-enhanced CT scan showing a hypodense splenic lesion with a thick, irregular wall (arrows).
B: CEUS showing no internal enhancement and an irregular wall in the larger abscess, with thickened, enhancing septations in the smaller abscess (arrows).
标本显示脾肿大。在横截面上存在充满脓液（箭头）的囊状结构。
病例来源：浙医二院急诊医学科 张斌
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