译者简介
孙章萍
营口市中心医院
火凤凰翻译组成员
2017年3月加入FPTG
原文2018年6月22日发表于Intensive care medicine杂志
以前大多数研究报道都认为，肺炎链球菌是社区获得性肺炎（CAP）的主要病因。但最近一项敏感分子检测分析结果显示，病毒才是那些需要住院的重症肺炎的主要病因，而鼻病毒感染最常见。因此，当我们遇到重症肺炎患者时，应采取多通道PCR来检测呼吸道病毒，抗病毒治疗（例如西多福韦）或免疫球蛋白有望成为新的治疗方法。
数十年来，想要获得患者的病原体培养及药敏试验结果，我们至少需要等48-72小时。而现在只要通过基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱（MALDI-TOF），最快6小时就能诊断出病原体，这给临床治疗带来了巨大帮助。接下来的研究应着眼于如何能够在床旁快速明确病原体的耐药表型。
一直以来，我们都强调避免使用体外药敏试验中已提示为耐药的抗菌药物。然而当病原体除了耐药的抗菌药物而别无其他药物可选时（如耐碳青霉烯类的肺炎克雷伯菌），我们只能根据最小抑菌浓度（MICs）来调整治疗方案。最新研究发现，在联合一种敏感药物如替加环素、多粘菌素或磷霉素的基础上，我们或许可以通过增加碳青霉烯类药物剂量或延长给药时间来达到治疗效果。研究还表明，同时使用两种碳青霉烯类药物（美罗培南2g q8h+厄他培南1g q12h）可有效治疗产KPC酶的肺炎克雷伯菌引起的肺炎，其中设立的对照组为多粘菌素450万单位q12h（负荷剂量900万单位）、庆大霉素5-7mg/kg qd、替加环素100mg q12h（负荷剂量200mg）。
目前开展的关于脓毒症治疗的随机对照试验并没有纳入个体化治疗，而最新研究显示，某些脓毒症亚组的患者对治疗的反应存在明显差异。下一步研究应将ESCMID做出的建议朝着脓毒症个体化治疗方向进行完善。
许多重症监护集束化治疗中都将洗必泰漱口当做呼吸机相关性肺炎（VAP）的重要预防措施。但最新研究结果却表明，洗必泰漱口可能会增加住院患者的病死率，而且也并不能证实洗必泰漱口可以明显降低VAP风险。这些研究让我们不得不重新审视，是否应该仍然常规应用洗必泰漱口。
根据药物适应症，如氨曲南或妥布霉素用于治疗囊性纤维化，基于雾化途径可以预防和治疗呼吸道感染，很多临床医师将这些药以雾化形式来治疗机械通气患者的呼吸机相关性气管支气管炎及VAP。最近，这种方式被认为或许可以治疗MDR假单胞菌或不动杆菌的感染。有观察性研究结果支持这一观点，而且很少有相关的不良反应报道。然而，在机械通气的条件下，结果就并非如此了。研究显示，它会导致支气管痉挛、缺氧及其他呼吸道并发症。因此ESCMID认为，证明这种雾化治疗方式有效的证据不足，而且呼吸道并发症较多。下一步研究中应该使用网膜雾化器，并采用标准化的研究方案，将先前定义的临床结局作为研究观察终点。
最近一项关于鲍曼不动杆菌VAP的研究结果显示，使用负荷剂量的多粘菌素并不能改善临床结局，而且与肾毒性相关。其他作者认为，在MDR感染的治疗中，即使是低治疗剂量范围内的多粘菌素也存在肾毒性。另一项关于MDR假单胞菌肺炎的研究表明，在高度耐碳青霉烯类（MIC5016mg/L）菌株所致肺炎的机械通气患者中，应用多粘菌素（或丁胺卡那霉素）并不能降低病死率。对于这样的患者，我们应该选择其他新型抗菌药物，比如头孢洛扎-他唑巴坦。自从抗菌药物暴露后，临床中出现了越来越多由多粘菌素敏感转为耐药的菌株。已经有研究证实，在临床抗菌药物选择压力下，这些菌株会被诱导发生高频变异。
来自欧洲多中心ICU的大型观察性研究发现，许多使用头孢菌素的患者实际血药浓度都比PK/PD目标值要低。这可能与机械通气及脓毒性休克时分布容积增加有关。因此，当需要增加药物剂量或延长给药时间，甚至需要持续给药时，个体化剂量的制定及监测至关重要。
流感的流行使呼吸道病毒的诊断技术得到快速发展，目前大部分ICU都配备了相关设备。因此，许多以前爆发过但未能诊断出病因的重症肺炎都得以明确，而且奥司他韦成为这类患者的标准治疗。但这些在2009年流感大流行爆发之前都是不可能实现的。有研究发现，伴有低CD4/CD8及血小板减少症的患者可能会继发侵袭性肺曲霉菌病。因此有人建议对于严重淋巴细胞减少的患者应使用泊沙康唑进行抢先治疗，但疗效还需要进一步地随机临床试验加以确定。
埃博拉病毒病的治疗管理受爆发疫情国家的条件限制，过去西非国家爆发疫情的一些患者被送至欧洲救治或伴有继发疾病，他们都是在设备齐全的ICU中进行治疗的。因此幸存者可能都接受了更积极的液体复苏策略，如此，肺水肿及急性呼吸窘迫综合征看似与埃博拉病毒感染有关。
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