希波克拉底曾写道：“成为外科医生的人应该加入军队并追随它。”然而不幸的是，创伤治疗的快速发展与战争紧密相关。几个世纪后，威廉·梅奥（William Mayo）精辟地陈述说：“医学是战争中唯一的胜利者。”由战争造成的危机常常促成创伤救治和外科治疗的创新，许多好的经验也由战伤救治推广到广泛的创伤救治。其他的一些经验通过同行评议的自然流程、出版物的方式已被应用于实践中，并能够被创伤救治团队接受。
严重创伤治疗的研究极具有挑战性，并且治疗的创新往往是由实践的必要性驱动。尽管如此，严重创伤生存率高于任何历史时期，这部分归功于近20年反恐战争中医疗技术的进步。在美国，创伤仍是1-44岁人群死亡的重要原因，需强调的是，创伤不仅仅是战时的痛楚。
本文回顾严重创伤患者救治的主要进展
一些干预措施是机械性的（止血带），
一些是药物性的（抗纤维蛋白溶解），
而其他则是富有哲理的，并需要的是一种新的思维方式（早期损伤控制手术）。
表1 严重创伤患者救治方法
方法
目的
结果
止血带
控制肢体出血
暂时停止肢体损伤出血
氨甲环酸（抗纤维蛋白溶解）
创伤相关高纤溶的早期治疗与预防
改善内源性凝血，消除高纤溶，预防创伤相关凝血障碍
允许性低血压
限制持续失血，预防创伤相关凝血障碍
低容量复苏，限制术前失血
黄金一小时
快速制定创伤管理措施
早期、明确的外科手术控制出血
高比例的大量输血方案
创伤相关凝血障碍的预防和治疗，无血液稀释的容量扩张（损伤控制复苏）
出血控制后恢复正常血流动力学
超声
无创检测内出血和气胸
确认双侧胸腔、心包或者腹腔内出血
REBOA
早期、暂时控制不可压迫性出血
限制术前失血，暂时改善血流动力学，微创替代开胸和主动脉钳闭术
注：REBOA，复苏性主动脉球囊阻断
止血带
尽管在1996年军事医学的报导中，已经认识到野外使用止血带对于危及生命的肢体出血的必要性，但在全球反恐战争初期，肢体失血和关节创伤导致的死亡依旧特别多。虽然很可能没有效果，简易止血带依然是普遍的治疗措施。参战人员（如直接作战的军人）已经认识到需要有能更好控制创伤肢体出血的设备的必要性，并能够经过通用培训如何使用，使得这种商用设备能够成为战场救治的标准。这种改变显著降低了肢体出血造成的死亡。以往战争中，止血带的失宠，是由于止血带延迟撤除，以及相继出现的因缺血造成的肢体截肢。当今的战争中，止血带绑缚时间已经被大量的缩短，因缺血导致截肢的案例鲜有发生。更为先进的止血敷料被用于控制肢体和关节的创伤出血。这些先进的设备，包括其他的一些设备，已经写入战术战斗伤亡治疗指南，后者继续更新并指导作战人员控制损伤出血。当战士回到家后，经过适当培训方便使用的商业止血带开始流行于日常创伤的处理。在一定程度上，止血带在批量伤员中得到了更好的应用。
这些糟糕的事件让我们清醒的认识到早期、积极的控制肢体出血的重要需求，也是哈特福德共识（Hartford Consensus）和控制出血运动（the Stop the Bleed campaign）的由来。这些努力总体由总统担保强制推进实施，也包括多部法律强制执法者、医疗利益相关者和政策决策者。控制肢体出血的商用止血带的普遍应用尚未逐步纳入每个第一反应者的行动方案，尽管如此，数据显示，第一反应者已经采用积极策略控制损伤点出血。止血带一旦在院前民用环境使用，应维持其有效的止血功能，直到它可以安全地在具有外科手术能力的医院取下进行评估。
抗纤维蛋白溶解疗法尽管创伤的凝血障碍机制没有完全被认知，但是我们知道其中一种原因是恶性的高纤维蛋白溶解。纤维蛋白溶解是一种正常的血管内过程，与血栓形成保持适当的平衡。严重损伤后，部分患者出现高纤溶状态，血栓内分解速度快于合成速度。这种变化可能加剧失血并导致死亡。氨甲环酸是一种抗纤维蛋白溶解的药物，几十年来一直用于缓解产后出血。然而，它在创伤患者高纤溶治疗或预防中的作用直到几年前才被认识到。
用氨甲环酸治疗很简单，即1 g静脉推注，持续至少10分钟，随后至少8小时静脉输注1g，伤后3小时内第一次给药。如果伤后3小时内给药，对最严重的伤病员的效果是显著的。由于这些原因，氨甲环酸已被作为战场上的常规治疗，并在美国和其他地方得到认可。在欧盟，氨甲环酸通常被视为常规治疗标准，与大多数其他创伤干预措施相比，其成本是最低的。给药是时间敏感的，对死亡率的最大益处发生在受伤后尽早给予治疗时。但是，应谨慎行事，因为受伤后3小时以上使用氨甲环酸可能会增加死亡风险。
这种药物的使用也应纳入到大量输血方案中。并非所有创伤患者都能从这种干预中获益；特别是，对于最初被认为有大量出血但经过仔细分类后发现没有大量出血的患者，没有任何益处。然而，对于怀疑有严重出血的患者，普遍采用这种治疗作为初始干预，并未造成实质性的伤害。虽然不是直接的抗纤维蛋白溶解干预，但在转运到医院的过程中给予血浆可改善凝血状态并降低总病死率。
允许性低血压一个世纪前，Walter Cannon说，“在外科手术控制之前，不应该用静脉输液来治疗无法接近或无法控制的失血源。”又过了76年的时间，一项精密实施的研究科学地验证了这句名言。不幸的是，在达到血管控制之前停止液体复苏的策略很难扩散到常规治疗中；在20世纪的大部分时间里，允许创伤患者保持低血压直到外科干预违反了晶体溶液液体复苏的主要原则。在低血压性创伤患者中，使用2L晶体液的常见做法恶化了凝血障碍和酸中毒，应该予以放弃。正常血压患者不应接受液体复苏，而低血压患者应液体复苏，直到收缩压接近80mm Hg，此时应小心，给予小剂量的血液或血浆（250至500ml），以保持收缩压在80至90mm Hg之间。中东战争创造了一个环境，都有利于广泛使用和接受允许性低血压，无论是其必要性、科学原则或命令指令。这种方法不仅安全，而且可以为穿透性或钝性创伤患者提供较大的生存益处。允许性低血压的安全范围尚不清楚，但在外科手术控制出血之前，大量静脉输液是危险的，除非情况（如共存的创伤性脑损伤）另有规定，否则不应进行。
损伤控制手术损伤控制手术是控制大出血的技术策略。这种方法优先控制初次手术的出血和污染，包括暂时关闭腹腔，延迟所有其他确定性的手术操作和重建，以便后续手术。有时被称为“阶段性”手术，损伤控制促进了最严重损伤和最大失血患者的生存。有些病人必须连续手术数天，以避免长时间手术造成的生理损伤导致大量失血。在手术阶段之间，病人被安置在重症监护室，在那里他们的生理状态被仔细管理，注意复苏，酸中毒的解决，维持正常体温，消除凝血障碍，通常使用镇静和机械通气。在随后返回手术室时，在生理上可以接受的情况下进行明确的外科重建，所有重建完成后立即关闭腹部。
尽管这种方法起源于20世纪初，但在1993年被重新实施并命名为损伤控制手术。全球反恐战争中的外科经验巩固了损伤控制的实践，许多国家的创伤中心都采用了这种方法，包括在拥有充足医疗资源的大多数发达国家。损伤控制手术现在被公认为是最严重的受伤病人接受大出血手术的护理标准。它的采用直接缓解了低温、酸中毒和凝血障碍的恶性循环。第一次手术（损伤控制）完成后24小时内，应进行下一次手术，每次后续手术应在上一次手术完成后24小时内进行，以提高一期筋膜闭合的机会。早期尝试筋膜关闭手术应每天进行，因为床边检查不能预测筋膜是否关闭。此外，使用负压装置进行暂时性腹部闭合以及使用早期、暂时性神经肌肉阻断可提高早期筋膜闭合率，如果无禁忌，应予以考虑。在选择损伤控制手术的患者时应谨慎，因为重复手术会增加中度损伤患者的发病率。
图1 黄金一小时可能的干预措施. 黄金一小时概念的主要目的是实现早期出血控制。针对这一目标的院前和院内演练包括初步治疗、分诊、快速疏散和复苏。FAST，重点腹部创伤超声评估；REBOA，复苏性主动脉球囊阻断。
黄金一小时在第一次世界大战期间，法国人在题为“Du Shock Traumatique dans les Blessures de Guerre: Analysis d'Observations”的报告中发表了第一篇关于治疗受伤后休克的时间敏感性的科学评论。虽然在受伤60分钟后病死率没有急剧上升，但人们认识到应该迅速采取干预措施有助于推动紧急医疗系统的发展。“黄金一小时”的绰号为政策制定者总结了这一方法，尽管它忽略了这样一个事实，即大多数因躯干出血死亡的病例发生在受伤后30分钟内。最近，来自伊拉克和阿富汗战争的数据表明，受伤后的战场生存与从受伤和后送到第一次手术干预的时间间隔密切相关。这促使国防部授权在受伤后60分钟内用直升机疏散所有的战斗人员，这确实在挽救生命方面起到了作用。
当代对创伤时间敏感性的理解仍然是最重要的，因为受伤和手术干预之间的间隔从根本上决定了战场内外的结果。然而，外科手术不应与分拣和复苏混为一谈。复苏不能代替出血控制，在没有出血外科控制计划的情况下启动复苏措施时应谨慎。黄金一小时概念的主要目的是推动所有努力，以控制早期出血，包括初步处理、分诊、快速后送及复苏（图1）。其他创伤系统，如欧洲和澳大利亚的紧急医疗系统，通过将医生或其他高级医疗提供者安置在院前环境中以促进早期出血控制操作，以贯彻黄金一小时的理念。从受伤的那一刻起，我们的重点就要放在外科控制出血上面。所有其他策略都应支持这一主要目标。
高比例大量输血出血的病人需要血液。输注没有血液的液体会使结局恶化。应使用全血或近似全血的替代物进行复苏，同时进行出血控制。成分疗法，特别是在有组织的大规模输血方案的背景下，强调高比例的红细胞与血浆比（1:1），首先被证明可以改善战场上的患者结局，随后被广泛采用。所有接受创伤患者的机构都应采用这种方法。血液制品冷藏保存，在复苏过程中应通过使用液体加热装置加热至体温水平。这一点很重要，因为在外伤和出血患者中输注室温血制品会导致医源性体温过低和凝血障碍。给予多少血液制品应与休克程度成比例，并应遵循允许性低血压的原则。为了遵循低血压复苏的原则，血液制品应以尽可能高的速度（通常是每分钟500毫升）给药，在损伤控制手术期间，目标收缩压为80mmHg。然而，复苏并不能代替出血控制。如果开始复苏，则应同时进行出血控制操作，包括损伤控制手术干预（如适用）。
超声在处理的发现阶段，腹腔和心包进行超声检查（FAST，重点腹部创伤超声评估）对于初次分诊和外科决策的重要性如同测量生命体征，尤其是在创伤和低血压患者中。患者到达医院后几分钟内，FAST检查（或在某些情况下，甚至是在院前环境中进行）是美国、欧洲国家、澳大利亚、日本和大多数其他发达国家目前的治疗标准。扩展的FAST评估(eFAST)包括了对双侧胸腔的检查，当不能马上行胸部平片检查时特别有用。这些超声检查可以检测和半定量腹腔内出血，预测手术干预的必要性，检测创伤性心包积血（外科急诊），以及血胸和气胸。这一切都可以在病人到达医院后的几分钟内迅速在床边完成。这些情况的早期识别使提供者能够立即干预或启动一种机制来干预出血控制操作，如剖腹手术、胸廓造口或开胸术，而无需额外的影像或化验检查。
外伤伴低血压的患者不合适外出行CT检查，床旁FAST可以弥补这种不足。但缺陷是，即使在经验丰富的医师操作，FAST也会出现假阴性结果。如果怀疑患者腹腔出血，尽管FAST为阴性，医师应要怀疑检查呈假阴性的可能性，此时应继续进行其他诊断操作，如诊断性性腹腔穿刺或灌洗、双侧胸廓造口术，或在适当情况下进行紧急剖腹探查术。
复苏性主动脉球囊阻断术复苏性主动脉球囊阻断（REBOA）是一种快速出现的技术，可以控制膈下不可压迫的腔内出血。许多外科医生认为，对于血流动力学受损但没有胸腔出血和心脏骤停患者，这种技术是替代紧急开胸和主动脉横断钳闭术的低创方法。球囊通过经皮或切开的方式经股总动脉迅速置入主动脉（通常在最初的分拣过程中）。一旦排除了膈上出血，球囊可放置在I区，靠近膈主动脉裂孔，暂时控制膈下失血（图2）。另外，一旦排除膈上和腹腔内出血，球囊可放置在III区以控制大量盆腔或交界部位出血。合理排除球囊阻塞近端腔内出血的原则至关重要。血管损伤处的远端闭塞可能加速近端失血和死亡。可用于排除近端出血的技术包括超声检查（其已知的局限性）、胸部和骨盆平片检查、诊断性胸廓造口术和诊断性腹腔穿刺或灌洗。
REBOA允许暂时控制阻塞水平以下的大出血，同时进行确定性止血干预。止血干预的选择是基于损伤模式；干预通常是紧急外科手术（剖腹手术）、盆腔血管栓塞、骨盆外固定、腹膜外填塞或所有这些干预的组合。腹部内脏缺血将阻塞时间限制在30分钟以内，但理想情况下，阻塞时间应尽可能短。专门的技术，如间歇性REBOA，可能有助于安全延长缺血时间。REBOA是一种新兴的干预手段，这意味着要包括适应症、禁忌症、技术、陷阱等方面。当有经验的医师用在合适的患者，REBOA可有助于改善一部分最为严重受伤患者的预后。REBOA的危害性包括完全内脏缺血、肢体缺如(截肢)、加剧创伤性脑损伤、脊髓损伤，甚至是近端快速血液丢失。在一些专业化的创伤中心实施的这种REBOA技术应格外引起注意和需进一步的研究。
图2 复苏性主动脉球囊阻断
图示为主动脉阻断区。在I区，显示了控制膈下出血的球囊的安全定位；在III区，显示了在没有同时发生的腹部出血源的情况下控制盆腔大出血的定位。
总结近几十年来，在全球战争经验的刺激下，严重受伤患者的初始治疗发生了很大变化。战创伤治疗的持续发展需要国家致力于研究，特别是在一些前景广阔但数据很少或不完全接受的领域（表2）。尽管信息不完整、不完善且变化迅速，但创伤救治需要一种非常积极的外科方法。这种方法应立即进行，且从受伤开始就应使用。更广泛地采用这些进展，对于提高严重受伤患者的生存率是必要的，特别是那些大量失血的患者。
表2 严重创伤患者治疗最新进展
干预措施
目的
全血
基于已知血型的全血复苏
低滴度O型血
O型全血（低滴度的抗A和抗B）复苏
高渗盐水
治疗颅内压增高与开放腹部时预防肠道水肿
冻干血浆
院前应用重组冻干血浆治疗凝血功能障碍
细针减压
院前治疗张力性气胸
交界部位止血带
控制腹股沟和腋窝出血（不能使用传统止血带的部位）
化学保暖衣
主动预防热损失
部分性REBOA
主动脉不完全阻断以延长缺血时间
腹膜透析液
预防开放腹部时的内容物疝出
来源：N Engl J Med 2019;380:763-70.
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