过去几十年中，钝性胸主动脉损伤治疗有了重大进展，尤其是血管内介入治疗。本文中，美国印第安纳州唯一的三级医院对过去11年间接诊的钝性胸主动脉损伤治疗经过和结果进行了回顾性分析。
回顾性分析2007年至2017年期间美国印第安纳大学医学院诊治的229例外伤性钝性主动脉损伤患者。分析的信息包括：主动脉损伤等级、损伤严重程度评分（ISS）和简明损伤评分（AIS）等资料。根据治疗类型（非手术治疗、血管内修复或开放手术）对30天病死率等相关风险因素采用双因素、多因素进行统计分析。
主动脉损伤等级：1级（30%）、2级（8%）、3级（30%）、4级（31%）；治疗方案：27%血管内修复，29%开放手术，44%非手术治疗。开放性手术比例显著减少，血管内治疗增加明显。30天病死率平均为22%（非手术治疗组30%，血管内治疗组8.2%，开放手术组21%）。在入院24h后延迟行血管内修复或开放手术治疗可显著改善30天生存率。
表1：接受治疗的病人信息
表2：并发症（根据治疗及损伤类型分类）
表3：出院后随访
表4：使用不同设备的TEVAR患者结局
图1：随时间变化的患者数量与不同治疗方式
图2：随时间变化的患者数量与严重程度分级
钝性胸主动脉损伤（BTAI）是一种罕见但诊断高度敏度的疾病。印第安纳州主要的创伤和主动脉损伤救治中心发现：第一，随着时间的推移，治疗方案在不断变化：2011年之前，开放性手术（open aortic repair，OAR）是最常用的治疗方式，但2011年之后，OAR比例下降，血管内修复（thoracicendovascular aortic repair，TEVAR）和非手术治疗（nonoperative management，NOM）比例随之增加（图1）。在同一时期，4级BATI发病率也相应下降。这些变化与2011年血管外科学会（Society of Vascular Surgery，SVS）临床实践指南的发布相一致，该指南推荐2至4级BATI行TEVAR。本州具备实施TEVAR救治能力的医院比OAR多；而且由于4级损伤严重，使机构间转诊风险很高，有可能在2011年之前转诊到本中心的4级BATI患者大部分在其他机构已接受TEVAR治疗。第二，对于轻度损伤（1-2级），NOM是一种合理的治疗策略。大多数（75%）1级BATI患者遵循SVS和东部创伤外科协会（Eastern Association for the Surgery of Trauma，EAST）的临床实践指南，接受NOM治疗。基于当时行NOM的BATI患者病死率高达46% （三种治疗方法中最不理想的一种），指南推荐：2-4级的BATI患者行TEVAR。然而，指南发布时，SVS承认BTAI管理的证据质量非常低。本研究中，2级BATI患者中68%接受了NOM治疗，30天病死率为15%。尽管SVS和EAST指南推荐TEVAR，但NOM仍是一种可行的2级BATI的治疗策略。Dubose等人发现：1级和2级BATI患者NOM治疗后主动脉相关病死率非常低。同样，Sandhu等人也提出NOM可以成功处理2级BATI。而Spencer等人比较低级别BTAI患者NOM和TEVAR治疗效果时发现：NOM在2级BTAI治疗中是安全的。本研究中大多数1级和2级BATI患者都接受了NOM治疗；但其他机构对这些BATI患者进行TEVAR治疗也是合理的。但是，本研究中关于低级别BTAI研究结果还需进行进一步前瞻性研究。
本研究中，除非患者病情严重到无法进行系统性治疗或干预无效，3级和4级BATI患者接受TEVAR或OAR治疗。最常见的手术禁忌症包括严重颅脑损伤、腹腔内大量失血和严重的肺损伤。对于TEVAR组和OAR组，延迟干预有更好结果。Marcaccio等人同样证实：延迟干预组病死率（5.4%）明显低于早期干预组（11.9%）；Estrera等人的研究也支持延迟修复，其延迟干预的病死率为2%（而早期干预的死亡率为27%）。美国创伤外科协会研究结果发现，1997年和2007年之间有两个值得注意的趋势：1）总的BTAI病死率显著下降，2）伴发损伤及其相关治疗之间时间间隔从1997年的16h延长到2007年54h；延迟干预可降低病死率。2015年EAST指南建议收治BATI患者尽快采用NOM治疗，积极控制血压、延迟修复。
本研究中，TEVAR或OAR治疗之前需立即纠正代谢紊乱、稳定内环境。大部分TEVAR是作为一种延迟的系统化治疗。2011年以前绝大多数早期行OAR，但2011年后OAR为延迟干预、生存率提高。目前，推荐使用TEVAR代替OAR，除非存在下列情况之一：a）主动脉口径太小，不能安全地接受内植体，且创口没有明显增大；b）患者年龄小于20岁；c）主动脉损伤位于左颈总动脉与锁骨下动脉之间的弓部。3级和4级BATI患者通常有其他合并症，即使在TEVAR期间短暂肝素化也肯定有加剧其他出血性创伤的风险。与神经外科等相关学科讨论风险后，共识建议优先治疗直接危及生命的BTAI，尽可能短的抗凝时间内行TEVAR治疗。条件允许的情况下，建议在杂交手术室完成TEVAR手术；这种手术也可以在有便携式透视条件的常规手术室进行。
在研究期间TEVAR内植物的类型有所不同。部分原因是由于新设备的发展和现有库存设备的交替，这主要是受医院采购影响，超出了外科医生的控制。尽管如此，不同设备制造商或设备治疗的效果没有差异。
本研究的局限性：一是回顾性研究，不利于了解选择进行早期干预和延迟干预的原因。二是研究机构单一，结果可能无法推广。三是长期随访率低，在创伤人群中很难做到长期随访，并且本研究的患者是不同地区转诊而来，降低了患者的随访意愿或执行能力。由于BTAI患者相对年轻，未来的研究应该包括TEVAR患者的长期随访，以更好地了解血管内设备的耐久性。
与非手术治疗相比，系统性治疗（无论是血管内修复还是手术治疗），都会降低病死率。延迟干预，尤其对高能量损伤患者，可早期病情稳定、改善预后。
钝性主动脉损伤作为第二大常见创伤死亡原因，绝大多数患者会在到达创伤中心之前死亡；存活到医院的患者50%将在24h内死亡。罕见有国外或者国内的创伤中心总结治疗经验；分析其原因主要考虑为大多数患者伤后现场当即死亡，无法得到有效的诊断及救治，致使此类病人数据流失。此外，本文值得借鉴的地方：1）随着时间的推移，治疗方式有所改变，分析其原因考虑与2011年SVS发布新指南建议相一致；2）以24h为界，分析延迟干预与早期干预对30天是生存率等预后的影响；3）分析病人30天生存率的影响因素。这对于临床中分析推测病人的预后有参考价值。
-THE END-
来源：McCurdy CM, Faiza Z, Namburi N, et al. Eleven-YearExperience Treating Blunt Thoracic Aortic Injury at a Tertiary Referral Center.
Ann Thorac Surg. 2020
DOI:10.1016/j.athoracsur.2019.11.046
编译：曾迎楠，审校：许永安
东风文献速递-浙大二院急诊医学科文献解读团队
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