在VA-ECMO循环支持下，应优先治疗基础疾病，从而以促进成功脱机或过渡到HRT。因为心室恢复的潜力通常很难确定，我们主张所有HRT患者都要进行早期评估，即使预期的目标是恢复心功能。
目前更倾向于尽可能使用有创血流动力学来指导VA-ECMO的治疗。肺动脉导管能够提供有关左心室(LV)负荷状况的有价值的信息。所有行股动脉插管的患者都应在右上肢维持一条动脉导管，以便于监测脉搏和流经主动脉弓的血氧情况。一般的目标是维持心脏指数>2.2L/min/m2，平均动脉压(MAP)65-80 mmHg，中心静脉压8-12 mmHg，肺毛细血管楔压<18 mmHg。动脉血气(ABG)、乳酸、肝和肾功能可作为评估终末器官灌注的实验室检测指标。
考虑到VA-ECMO容易增加衰竭心肌的后负荷和相对较高的并发症发生率，如果同时使用左心室辅助装置（主动脉内气囊反搏(IABP)或经皮左心室辅助装置(PLVAD)）时，治疗过程中，应优先脱机VA-ECMO，除非出现相关辅助装置并发症。当使用左心室辅助装置时，我们将IABP维持负荷在1：1，以确保充分冲洗主动脉根部。而对于经皮左心室辅助装置(PLVAD)，通常保持在相对较低的流量水平(1.5-2L/Min)，因为它在这种设置中的主要用途是左心室减压而不是循环支持。
在VA-ECMO脱机前，应考虑正在使用的某些药物相关的影响，包括心律失常、肾脏损伤和肢体缺血，因此我们将血管活性药物撤除到较低水平。VA-ECMO脱机前应满足以下标准：第一，患者的临床表现与恢复相适应；第二，终末器官功能正在恢复；第三，Pa02/Fi02>100；第四，血管升压剂和肌力调节剂处于较低水平(如去甲肾上腺素≤4ug/min或多巴酚丁胺<5ug/kg/min)。当这些标准被满足时，我们开始一个三部分的脱机方法，包括以下内容：(1)每日脱机研究，(2)拔管的床边评估，和(3)最终评估。如图
对所有患者进行ECMO流量的每日瞬时降低，以评估脱机的适宜性，类似于机械通气患者每日自主呼吸试验的策略。每次以0.5L/min的增量来降低流速，等待大约1分钟来评估对MAP和心内压的影响，如果稳定继续降低直至血流量下降至2L/min。如果MAP下降超过10-15 mmHg或低于65mmHg，表明患者还没有达到脱机的最佳时机，脱机期间右侧充盈压力的显著增加也可能构成心脏衰竭，特别是在以右心室衰竭为主。在脱机试验结束时，ECMO流量被设定在脱机研究中以保持稳定的MAP和心内压的最低水平，并且通过ABG、乳酸和全套有创血流动力学，以检测对血流动力学、组织灌注或呼吸状态的任何影响。在这些患者中，有部分患者可能需要较长时间适应新设定的最低流量，因此，保持较低流量的同时脱机试验间隔时间至少8小时以上。脱机试验至少每24小时评估一次，当血流速度降低时，床边超声心动图用于提供有关评估心脏功能的额外信息，特别是先前脱机尝试失败的患者。文献表明下列参数与成功脱机有关：主动脉VTI≥10 cm，左室射血分数>20-25%，以及二尖瓣环侧瓣环收缩峰值速度>6 cm/s。
当患者在终末器官功能稳定的情况下耐受2 L/min的试验至少8h后，进行床边拔管评估。流量在大约1分钟的时间内逐渐减少到1 L/min，以检测血流动力学是否稳定，同时最小限度地支持ECMO。如果耐受，血流量然后回到2 L/min，如果初始失代偿的根本原因已经得到充分解决，从而有可能从VA-ECMO中解放出来，则制定拔管计划。如果患者没有通过床边评估，则流量返回到2L/min，并计划每24小时重新评估一次。
当患者已耐受2 L/min的血流持续至少8小时，血流动力学和终末器官功能稳定，并且耐受床旁瞬时血流减少到1 L/min时，患者通常会被带到手术室进行ECMO拔管。血流量逐渐减少，夹住套管；检查血流动力学和ABG参数。超声心动图用来评估血流减少对双心室功能的影响。如果可以接受，则执行拔管。
在日常工作中，脱离VA-ECMO仍然是一个具有挑战性但至关重要的步骤。关键是要在减少与设备支持相关的并发症和防止过早停止支持时血流动力学恶化的可能性。我们提倡一种标准化和系统化的脱机方法，但也根据实际临床情况需要，制定个性化的脱机方案和诊疗策略。
-THE END-
编译：王旭
东风文献速递-浙大二院急诊医学科文献解读团队
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